住院患者使用自备药品申请书.DOC

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2019-07-05 发布于天津
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住院患者使用自备药品申请书.DOC

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反面正面住院患者使用自备药品申请书患者姓名住院号床号性别年龄临床诊断自备药品名称生产厂家药品批准文号规格数量批号效期药品来源尽可能附发票自备药品使用理由医师意见签名年月日备注为确保用药安全自备药品原则上不允许在本院使用对确需使用的自备药品经审批同意后方可使用住院患者使用自备药品知情责任书我从考虑本人利益角度出发要求使用该自备药品我也了解任何药物均具有风险在根据病情并按用药操作技术规范使用自备药的情况下仍有可能发生以下难以避免的意外及并发症患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏中毒等不良反应导致休

反面正面住院患者使用自备药品申请书患者姓名：住院号：床号：性别：年龄：临床诊断：自备药品名称：生产厂家：药品批准文号：规格：数量：批号：效期：药品来源（尽可能附发票）：自备药品使用理由：医师意见（签名）：年月日备注：为确保用药安全，自备药品原则上不允许在本院使用，对确需使用的自备药品，经审批同意后方可使用。住院患者使用自备药品知情责任书我从考虑本人利益角度出发要求使用该自备药品。我也了解任何药物均具有风险，在根据病情并按用药操作技术规范使用自备药的情况下，仍有可能发生以下难以避免的意外及并发症： 1、患者因个体差异等特殊情