神經病理性疼痛的診斷與治療.pptVIP

香港中医骨伤学会会立香港中医骨伤学院请田教授讲课题:神經病理性疼痛的診斷與治療 南方醫科大學珠江醫院 　　　田時雨 鄒小英 （一）疼痛的基本概念 1、“疼痛”是一種極為常見的多發病證，涉及臨床各科，人體各部位，病因複雜，病種繁多，難於診治。其不僅嚴重地危害著人民大眾的身心健康，而且直接影響患者的生活和工作，因此，“疼痛是當前醫學和生物學研究的重要課題之一，亦是國際範圍的重大課題。” 2、疼，又曰“痛”，痛是“因疾病或創傷而感覺苦楚”（《辭海》）。 　　　在1979年國際疼痛研究協會（IASP）定為：“疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現有的或潛在的組織損傷。疼痛經常是主觀的，每個人在生命的早期就通過損傷的經歷學會了表達疼痛的確切辭彙。無疑這是身體局部或整體的感覺，而且也總是令人不快的一種情緒上的感受”。 疼痛包括兩種成分，即痛覺與痛反應。痛覺即疼痛的感覺，且受情緒、生理因素及精神活動影響（圖1），表現為痛苦、不安、焦慮、不愉快等。痛反應即機體對痛刺激所產生的一系列生理生化反應，可表現為呼吸急促，肌肉收縮及血壓升高等。疼痛還具有雙重性，即有利與不利兩方面。有利的一面，它常是許多疾病的先兆信號；不利的是它給病人造成痛苦，且可掩蓋原發病的體征，易造成誤診或延診。 圖1 影響疼痛和感知疼痛的因素 3、疼痛的分類 （1）傷害感受性疼痛（軀體表層、軀體深部、內臟）； （2）神經病理性疼痛（外周神經、中樞神經）。見表1疼痛分類: 本文重點介紹神經病理性疼痛，它是由神經系統損傷或功能障礙所致，其診斷的四要素如下：①病理學有已知的神經損傷；②疼痛的性質，燒灼痛、放射痛、刺痛、電擊樣痛等；③功能缺失，神經損傷後的感覺或運動缺失或植物神經症狀；④對常規治療反應，對阿片或非甾體抗炎藥（NSAID）等常規治療只有部分敏感。 (二)神經病理性疼痛 1、三叉神經痛 沿著三叉神經支配區的面部，呈陣發性、電擊樣、短促而劇烈的疼痛。常有板機點，亦有的病人劇痛時伴有面肌抽搐所謂“痛性抽搐”。三叉神經痛的發生部位及放射方向（如圖2）。三叉神經痛分原發性和症狀性，前者檢查無陽性體征或僅有輕度的壓痛，後者疼痛持續時間長，有三叉神經損害體征。 原發性三叉神經痛與偏頭痛、叢集樣頭痛（組胺性頭痛）的鑒別診斷如表2. 表2原發性三叉神經痛與偏頭痛、叢集樣頭痛（組織胺性頭痛）的鑒別診斷 2、三叉神經帶狀皰疹 常由於帶狀皰疹病毒感染所致，引起半月神經節發炎，病者多為成人，其分佈多為眼神經的帶狀皰疹，也可只有顏面皮膚發病，或單純口腔粘膜發病，亦可兩者同時發病，損害很少超載中線（圖3）。常伴有三叉神經支配區域的疼痛及感覺減退，亦可遺留下頑固性皰疹後三叉神經痛。 圖3三叉神經帶狀皰疹 3、岩骨尖（Gradenigo）綜合征 岩骨頂尖區（圖4）限局性腦膜炎所致，以顏面疼痛為主（因半月神經節受刺激），同時伴有外展神經麻痹症狀，如內斜視及複視等，常為化膿性中耳炎的併發症。 圖4岩骨尖綜合征的病變部位 4、舌咽神經痛 疼痛位於一側咽後部、喉部、扁桃體及舌根處。呈發作性，持續數秒至數分鐘，為一種尖銳的刺痛，並放射至鼻咽部或耳部（圖5）。常因吞咽或舌體運動誘發疼痛。分原發性與繼發性舌咽神經痛，後者常繼發於鼻咽部、咽部後、顱底及小腦橋腦角的惡性腫瘤或炎症。舌咽神經痛與三叉神經痛的鑒別診斷，如表3. 有時可產生聯合性舌咽神經痛和三叉神經痛發作。 表3舌咽神經痛與三叉神經痛的鑒別診斷 圖5舌咽神經痛的部位及其擴散方向 圖6喉上神經痛 5、喉上神經痛 疼痛多半自甲狀腺放射至耳部（圖6）。 6、鼓室神經痛 疼痛僅限於耳咽管及耳部，陣發性劇痛，並向外耳道放射。 7、枕神經痛 後頭部及上頸部呈陣發性劇痛，多為一側。咳嗽、震動、轉頭、精神緊張等誘因常可引起或加重疼痛。壓迫枕神經壓痛點（枕大神經壓痛點相當於風池穴；枕小神經壓痛點位於胸鎖乳突肌的後上緣）有壓痛，並向頭頂部放射（圖7）。枕神經痛分原發和繼發，前者似三叉神經痛發作；後者常有局限性體征，疼痛呈持續性，見於頸椎病、頸髓腫瘤（神經鞘瘤、脊膜瘤、髓內腫瘤）、頸椎骨折、炎症、腫瘤、顱後窩疾病、上部頸神經的帶狀皰疹及脊髓（上頸段）空洞症等。 圖7枕神經解剖與枕神經痛壓痛點 圖8枕大神經與三叉神經在脊髓首端的纖維連絡 8、放射性頭痛 頭部局限性的疼痛，並沿著頭皮部的神經分佈區域放射，引起劇烈的頭痛，並伴有噁心、嘔吐，如三叉神經痛可放射至枕神經區域，或枕神經痛可放射至三叉神經區域（圖8）。其原因：①頭皮的感覺神經末梢與其他頭皮的感覺神經末梢有吻合，吻合支將衝動擴散而發生疼痛。②有的感覺神經在首端脊髓內與其他神經連絡如枕神經和三叉神經的連絡。 9、牽涉性疼痛（Head過敏帶） 內臟有病時，刺激經交感神經傳入交感幹，再