革兰氏阳性菌感染的经验性治疗.pptVIP

革兰氏阳性菌感染的经验性治疗 刘书盈 济南军区总医院呼吸内科 临床常见革兰阳性菌 革兰阳性球菌 葡萄球菌：金葡菌、表葡菌、溶血、人葡等 链球菌：化脓性链球菌、肺炎链球菌、无乳 肠球菌：屎肠球菌、粪肠球菌、鹑鸡、铅黄 革兰氏阳性杆菌 无芽孢革兰氏阳性菌 李斯特菌、放线菌、棒状杆菌、红斑丹毒丝菌 产芽孢革兰氏阳性菌 芽孢杆菌属、梭状芽孢杆菌属 革兰氏阳性球菌感染的变迁 抗生素发现之前，以链球菌和葡萄球菌为代表的G+为主要致病菌 。青霉素的问世得以解决。 第一次变迁：上世纪70年代，革兰氏阴性菌逐渐上升为主要致病菌。头孢菌素临床应用越来越多。逐渐出现各种耐药菌株。 第二次变迁：自上世纪末，本世纪初开始，革兰氏阳性菌感染逐渐增加，且出现耐药问题。近年出现超级耐药菌如MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和VRE（耐万古霉素肠球菌）等，成为严重的院内和公共卫生问题。　 革兰氏阳性球菌感染的变迁 革兰氏阳性菌13年变化趋势 MRSA 和MRCNS检出率13年变迁 肺部感染经验性治疗的基石 治疗方案 病原学判断（症状、基础疾病，影像学） 药物选择（抗菌谱、抗菌活性、PK/PD） 致病菌耐药性 （高危因素、临床表现） 如何识别革兰氏阳性球菌感染 临床表现 发热特点：如稽留热 痰液颜色：如金黄色 喘憋、胸痛等 影像学：大叶性实变（肺炎链球菌）；多发空洞（金葡菌）；胸腔积液 基础疾病：糖尿病、免疫抑制 发病场合 社区获得性 医院获得性（易耐药） 流行病学（Chinet，本地或本院资料） 2017年革兰氏阳性菌分离情况 2017年呼吸道标本分离菌种分布情况 2017年血液标本分离菌种分布情况 G+菌感染的基础疾病和症状 混合感染与单一肺链感染比较 吸烟、恶性肿瘤、心血管疾病、酗酒、哮喘和胶原病多。 基础疾病、咳痰多 咳嗽、发热、呼吸困难相对少 Thin-section CT findings of patients with acute Streptococcus pneumoniae pneumonia with and without concurrent infection The British Journal of Radiology, August 2012 肺炎链球菌肺炎CT表现 常见病变 实变 毛玻璃样影 支气管壁增厚 小叶中心结节 Thin-section CT findings of patients with acute Streptococcus pneumoniae pneumonia with and without concurrent infection The British Journal of Radiology, August 2012 金葡菌肺炎CT表现 四大影像征象 肺浸润 肺脓肿 肺气囊肿 脓胸或脓气胸 病变呈迁徙性 当临床表现已明显缓解时肺气囊肿仍可存在数月，最后可自然痊愈 重点关注耐药情况 Bad Bugs: ESKAPE Enterococcus faecium; Staphylococcus aureus; Klebsiella; Acinetobacter; Pseudomonas; Enterobacter 如何早期识别G+球菌耐药 MRSA高危因素 基础疾病和症状 影像学特点 耐药流行病学特点 耐药菌流行病学情况 耐药菌流行病学情况 耐药菌流行病学情况 耐药菌流行病学情况 耐药菌流行病学情况 耐药菌流行病学情况 耐药菌流行病学情况 耐药菌流行病学情况 MRSA感染的危险因素 多变量模型测试中与MRSA相关的危险因素： 入住长期医疗照护机构 通过医院药房处方抗生素类药物治疗 年龄≥55岁 年龄15-54岁 DDD计算的抗生素用量 Risk Factors for Methicillin Resistant Staphylococcus aureus: A Multi-Laboratory Study Catry B, et al.PLoS One. 2014 Feb 26;9(2):e89579. 多中心、回顾性队列研究，对比利时国内确诊微生物感染的患者进行了研究。研究者们利用多变量分析法进行分析，以明确与MRSA定植/感染相关的风险因素。 MRSA肺炎感染的危险因素 有手术史 过去12个月内有住院史 长期住院 使用抗菌药物 使用左氧氟沙星 使用大环内酯类药物 肠道喂养 VAP发生前的机械通气时间 入住ICU时APACHE Ⅱ评分高 胸腔积液 有MRSA感染病史 从疗养院转入 晚发性感染 鼻咽部发现MRSA 慢性阻塞性肺病（COPD）病史 European perspective and update on the management of nosocomial pneumoni