课件：结核病诊断和治疗.ppt

这些症状是机体对结核菌菌体蛋白过敏导致的过敏表现 * 讲的是发现途径， 1.健康体检、 2.因为有症状而就诊，例如咯血、发热、胸痛等 3.因为其他病就诊别的科室而查出结核病，比如心梗，做冠造时发现肺部病变 总之，结核病症状不典型，医务人员应该提高警惕，注意筛查结核病。 * 这两张是展示空结核病好发、空洞形态、尤其是52张显示空洞必有钙化，也是也是大病理展示的那个剖开的病灶的影像学表现，形象吧？ * 淋巴结核，肺内无病灶。 * 急血播， “三均匀”:分布、大小、每个结节密度均匀一致 * 急血播进展，病灶部分融合 * 左上空洞，周围有散在病灶，空洞壁已经呈现纤维增殖样，播散灶呈现渗出样 * 产后结核病患者，呈现干酪肺炎 * 糖尿病患者，早年曾患结核病（左有钙化），糖尿病后机体免疫功能下降，结核复发或再感染，右肺干酪、渗出，空洞形成，因为症状不典型，发现较晚，空洞形成了 * 35岁男性，18岁时曾患血播结核病（右肺可看见散在钙化，），23岁患左侧胸膜炎（考虑是血播结核时未治疗充分，故出现胸膜炎），胸膜增厚；28岁时左肺结核，病情进展，左肺毁损，右肺代偿，疝向左侧。 * 结核性胸膜炎，胸水表现，外高内低，均匀一致的密度。 * * 现有血清诊断试剂的抗原主要以38 kD蛋白和LAM为主。38 kD蛋白实际是结核菌细胞壁上的一个磷酸分子(phosphate)受体(PstS-1)，其同源蛋白在其他分枝杆菌中如环境中分枝杆菌M.smegmatis 中也存在。LAM是分枝杆菌细胞壁上共有的磷脂糖,同样不具有特异性。 * ⒈药物直接作用于结核分枝杆菌的方式 抗结核药物通过不同作用方式，发挥杀菌、抑菌和灭菌作用。但各种药物的作用方式各不相同，分别以一种或多种机制干扰结核分枝杆菌的代谢过程。 * * * * * 结核分枝杆菌耐药的产生 突变是细菌的特征之一，它是随机、自发和无定方向的。突变后的细菌在适宜的条件下可以发展成为病灶中的优势菌群。 结核分枝杆菌耐药的产生 临床耐药菌的出现是治疗过程中药物对敏感菌群淘汰，使得耐药菌群存留并克隆增殖的选择性结果。不合理的化疗方案、治疗的不规则和长的治疗过程是患者体内耐药菌群显现的主要选择因素。 药物作用的靶位点不同，每个靶位点突变的频率不同，因此每种药物的耐药情况不同。 结核分枝杆菌耐药的产生 遗传性耐药：不可逆转 表型耐药性：是敏感细菌因处于不同的生理状态而暂时的对药物的不敏感性，例如持留菌 结核分枝杆菌耐药的产生 结核杆菌的耐药性是基因突变的结果，但是这种突变在自然条件下发生的机率非常低(一般在10-5～10-8的范围内)。其中结核杆菌针对异烟肼和利福平发生突变的机率分别是10一6和10-8，发生多耐药性突变的机率为10-14单从这一点看，出现多耐药性的情况几乎是不可能的。但临床上发现的多耐药性菌株却不在少数，这也是造成结核病难以治愈的主要原因。 结核分枝杆菌自然突变的频率 INH 1 /105-106 RFP 1 /107-108 SM 1 /105-106 EMB 1 / 105-106 PZA 1 / 102-104 INH+RFP 1 /1012-1014 既往治疗史是临床判定耐药的重要依据 人为因素在促使结核杆菌产生多耐药突变的过程中起主导作用，这些人为因素包括:用药不当、治疗不合理、病人对病情的疏忽，等等。因此应该在以后的治疗过程中杜绝这种人为的因素。 目前 对 结 核杆菌耐药分子机制的研究主要集中在各种药物的作用靶点及其相关基因的突变上。 耐药结核病的诊断 询问病史要点 既往用药史：联合or单用或假联合？ 每阶段疗效（细菌、胸片、临床症状） 是否存在影响疗效的因素（药物、机体、局部） 接触史、居住地耐药流行情况 方案设计原则 建立在既往用药史上 本地区耐药株流行情况 依据药物敏感试验结果 至少四种或以上有效药物，注意交叉耐药，同类药物中选用效力较高药物，排除不安全药物 每日用药 根据体重计算药量 注射剂至少使用六个月 痰菌阴转后至少18个月治疗 全程应用PZA 全程使用DOTs， 并监测及积极处理不良反应 抗结核药物分组 一线口服抗结核药物 H R Z E 注射用抗结核药物 SM KM AMK CM 氟喹诺酮类药物 OFX 氧氟沙星 LFX 左氧氟沙星 MFX 莫西沙星 二线口服抗结核药物 疗效不确切的抗结核药物 PAS 对氨水杨酸钠 CS 环丝氨酸 Eto 乙硫异烟胺 /Pto 丙硫异烟胺 未被推荐为常规用药(氨苄青霉素/克拉维酸, 氨苯吩嗪,克拉霉素)、利奈唑胺、亚胺培南，大剂量异烟肼 研制中新药：OPC-67683 是一种新型的硝基-二氢咪唑噁唑衍生物，对细胞内MTB有活性