NSTE-ACS危险分层与处理策略(.pptVIP

NSTE-ACS危险评估及处理策略(2014ACC/ASA) 浙江大学宁波医院 宁波市第一医院心脏中心 Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes[J]. Circulation .2014 概念 急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS ) 是指冠脉动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成，导致冠脉血管阻塞的急性心肌缺血综合征。 急性冠状动脉综合症（ACS） 非ST段抬高 （NSTE-ACS） ST段抬高 （STE-ACS） 不稳定性心绞痛 非ST段抬高 的心肌梗死 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死 + + + + 注：“+”为血清心肌标志物阳性 ACS临床分型 UA NSTEMI STEMI 斑块崩解、破裂及侵蚀 血栓形成 NSTE – ACS 非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS) STE – ACS ST段抬高型 ACS ACS病理基础: 血栓形成 NSTE-ACS临床表现 突发胸痛(或其他缺血症状) ECG无ST段抬高，可出现持续或一过性ST段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或ECG变化不明显。 根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和NSTEMI 倡导NSTE-ACS危险评估 目的：综合判断NSTE-ACS 早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并初步评估早期预后。 出院前评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防。 NSTE-ACS危险分层参数 临床状况 年龄 原有基础的左室功能 冠脉解剖 糖尿病及肾肺功能异常等其它合并病 心绞痛的病史特点 心电图或动态心电图 心肌缺血的表现 ST段和T波改变 血生化指标 心肌损伤指标：aTn 高敏肌钙蛋白：新兴生物标志（暂未提及） BNP/NT-proBNP hs-CRP 危险分层（一） TIMI评分 危险因素 评分 年齡≥65岁； ≥3个或以上冠心病危险因素（糖尿病、 高血压、家族史、脂质异常、吸烟） 已知冠脉狭窄≥50%； 过去7天已用过阿司匹林； 严重心绞痛（24H内发作＞2次）； ST段≥0.5mm； 心肌坏死标志物升高 1 1 1 1 1 1 1 TIMI危险评分意义 TIMI 分数 14天内全因死亡、新发/再发心梗、严重缺血需血运重建发生率（%） 0—1 4.7 2 8.3 3 13.2 4 19.9 5 26.2 6—7 40.9 优点：简单易行，主要预测近期（30天）心血管事件发生率 缺点：对患者远期预后的预测较差 ≥3分：侵入性治疗策略获益更多 危险分层（二） GRACE危险评分 GRACE危险评分 评估NSTE-ACS患者住院期死亡风险 总分 ≤60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 住院死亡风险（%） ≤0.2 0.3 0.4 0.6 0.8 1.1 1.6 2.1 2.9 3.9 5.4 170 180 190 200 210 220 230 240 ≥250 7.3 9.8 13 18 23 29 36 44 ≥52 GRACE-Website 2种危险评分间比较 现有资料显示：GRACE危险评分更有优势 1.加拿大NSTEMI注册研究：预测院内病死率， GRACE危险评分较TIMI危险评分有更高预测价值； 2.国外2573例NSTEMI/UA患者，预测院内死亡及6个月死亡，GRACE优于TIMI。 分层 病史 胸痛特点 临床表现 心电图 心脏损伤标志物 低风险（无高、中度风险特征但具备下列任一条） 过去2周内新发CCS Ⅱ-Ⅳ级心绞痛，但无长时间（＞20min）静息时胸痛，有中或高度冠心病可能 T波倒置＞0.2mV，病理性Q波 正常 中度风险（无高风险特征但具备下列任一条） 原有MI、 CABG、脑血管疾病或使用ASA 长时间（＞20min）静息时胸痛但目前缓解，有高或中度冠心病可能，静息时胸痛（＜20min）或因休息或含服硝酸甘油后缓解 年龄＞70岁 T波倒置＞0.2mV，病理性Q波 轻度增高（即cTnT＞0.01ug/L，但＜0.1ug/L）