北京大学本科生经济情况调查表-北京大学医学部教育处.DOCVIP

北京大学本科生经济情况调查表（一式三份，表格可复印使用，每份均需盖章） 请 详细阅读“说明”再填表（本表适用于二年级及以上本专科学生） 填表日期：_______年____月____日 姓名 学号 性别 出生年月 民族 学制 院系 专业 政治面貌 身份证号 在校住址 在校电话 手机 特长爱好 家庭所在地地址 家庭电话 居委会电话 邮编 户籍所在地地址 生源地 入学前户口 □城市 □农村 学费 ________元/年 住宿费 _____元/年 健 康 状 况 常用邮箱 班主任姓名及联系方式 家庭基本情况 家庭主要成员及有关情况（直系亲属） 姓名 出生年月 与本人关系 工作单位及职务 受教育程度 身份证号码 户口 类别 年收入(元/年) 家庭经济收入 家庭人口共____人，当年各种收入总计_____元，人均年收入_____元 家庭住房类型 □自建楼房 □商品房 □经济适用房 □福利房 □借住亲戚朋友房屋 □租房 □其他 住房面积 ______平方米 家庭电器设备（若有，请打√） □电冰箱 □电视 □洗衣机 □电脑 □电话 □其它_____ 社会资助 上学年所受 资助项目名称 资助金额 资助起止时间（学年） 资助周期 备注 学习实践 学年 绩点 社会实践情况 科研情况 公益活动时间 获奖学金情况 获奖励情况 获资助情况 1、该学生为_____（①孤儿②残疾③烈士子女④优抚家庭子女⑤失业职工子女） 2、家庭突发情况（①自然灾害： ②大病重病情况： ③家庭欠债情况： ④家庭成员因残疾或年迈而劳动力弱： 其他情况： 学生陈述申请资助理由： 本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 学生（签名） ________年___月___日 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人（签名）： 年 月 日 乡镇（或街道办事处）一级民政部门认为以上表格关于学生家庭情况的内容真实无误，并予以认可。 经办人（签名）： 联系电话： 公章 年 月 日 民政部门联系电话 通信地址 《北京大学本科生经济情况调查表（二年级及以上本专科学生用）》 （医学部）填表说明 1.提示：《北京大学本科生经济情况调查表（二年级及以上学生用）》（简称《调查表》）仅供家庭经济困难学生填写。北京大学医学部郑重承诺决不让任何一名优秀学子因家庭经济困难辍学!家庭经济困难学生是指学生本人及其家庭所能筹集到的资金，难以支付其在校学习期间的学习和生活基本费用的学生。 2.《调查表》是学校进行家庭经济困难学生认定时必须提交的证明材料。经学校认定的家庭经济困难学生可以通过国家助学贷款、校内无息借款、勤工助学、各类奖助金、助学金、减免学费和特殊困难补贴等渠道获得资助。 3.请学生认真、如实填写《调查表》（一式三份，表格可复印使用），并持表到家庭所在地乡、镇或街道民政部门加盖公章（每份均需盖章），以证明其家庭经济状况。当地民政部门需对《调查表》的真实性负责，经办人需署名并留下联系电话，以备学校核查。所有选项不能空缺和涂改，此表可在教育处学生资助中心下载中心下载（网址：:8081/index.jsp）。 4.“全家年总收入”指“农民纯收入”或“城镇居民生活费收入”的总和；城镇居民“每月收入”包括工资及奖金、福利、津贴等；农民人均纯收入=（农村居民家庭总收入—家庭经营费用支出—税费支出—生产性固定资产折旧—赠送农村外部亲友支出）/农村居民家庭常住人口（常年在家或全年在家居住6个月以上，经济和生活与本户联成一体）。 5.如实出具相关证明的复印件，如家长失业需附家长的失业证明复印件，并注明失业时间，是否已经再就业；如父母体弱多病，需附相应病例证明复印件。 6.家庭所在地若为贫困县市，请在“户籍所在地地址”中注明。 7.联系电话： 01082802240（办公时间）。 医学部教育处 2010年6月