课件：烧伤营养新概念从营养支持到个体化营养治疗.ppt

蛋白同化激素 1、丙酸睾丸酮：1支，每周一次 2、生长激素（growth hormone, GM) 容易引起高血糖，使用胰岛素泵维持血糖在合理范围 胰岛素和生长激素的使用 烧伤病人总热量供给：采用Davis 公式。 KJ/日=（20*w）+（70*TBSA) 伤后48h开始使用生长激素GH,0.2U/kg,每晚一次，皮下注射； 胰岛素使用，微量泵，连续24h推注，维持血糖6-8mmol/L, 结果显示： GH治疗组1周后，血清前清蛋白PA明显高于对照组 ，治疗33天，血清白蛋白明显高于对照组； 治疗一周后，血清球蛋白高于对照组。 结论：胰岛素强化的GH治疗，可以有效改善重度烧伤病人的营养和免疫功能。 薛刚，胰岛素强化的生长激素在重度烧伤病人营养支持中的作用，肠外与肠内营养，2011,18（5）269-271 GH主要通过胰岛素样生长因子-1的介导调节蛋白质代谢 可减少蛋白质分解 促进蛋白质合成，增强肌肉合成 促进脂肪分解代谢，起到节氮作用 GH促进肠粘膜对Gln的利用，上调IL-2和IL-2R的表达，增强机体免疫应答，促进病人康复。 急性高分解代谢期使用GH增加危重病人死亡率； 急性应激反应后期使用GH治疗，可降低病死率。 营养治疗时机和途径 1、内环境稳定是实施早期肠外营养治疗的前提； 肠道吸收功能稳定是肠内营养的前提 2、过早进行可能加重代谢紊乱； 烧伤休克期应非常慎重，防止干扰休克复苏。 休克期给予葡萄糖、谷氨酰胺、维生素即可，不宜急于给予蛋白质和脂肪。 重症患者可早期给予鼻胃管、或鼻肠管，用于胃肠减压或给予胃肠道一定的生理刺激，促进胃肠功能恢复，为实施胃肠营养做准备。 喂养不耐受的相关概念 喂养不耐受的评估标准　Andrew将喂养不耐受定义为病人出现下列情况之一: ①EN在48 h内停止4次。 原因为以下四种并发症中的一个(除放射检查或手术外)。呕吐; 自上一次抽吸后,胃残余量(GRV)给予量或250 ml 在气管插管和气管切开处能抽吸出明显的营养液或是胃内容物; 当营养液中添加染料时,可经鼻肠管抽吸出染料。 ②48 h内总GRV2 000 ml。 有报道将经胃喂养不耐受定义为在喂养过程中发生呕吐或反流或在开始喂养6 h后GAV250 m,l且速度≥40 ml/h。 我国通常使用的标准是12 h GAV1 200 ml、呕吐、腹胀、腹部绞痛和腹泻等。 喂养不耐受的影响因素 高血糖　： 高血糖通过松弛胃近端,降低胃窦动力,增加幽门活动以及诱导十二指肠不协调收缩等,使胃排空延迟。 处于危重状态的2型糖尿病病人发生喂养不耐受的风险并未增加,可能与通过胰岛素控制血糖将改善病人的耐受性有关 高危疾病：　 烧伤和颅脑损伤 脓毒症和多发伤病人，是胃排空延迟的高风险群体。 上述这些损伤常常促发神经体液调节的改变而导致胃蠕动障碍。 热损伤已证实使胃底放松、降低胃窦运动。 原因是交感神经和阿片类受体兴奋性增加以及全身炎性细胞因子的释放,使胃排空减慢。 低灌流状态　严重创伤和休克的病人体循 环灌流恢复后,胃肠道等内脏仍处于低灌流状态。 肠道血流恢复正常至少要72 h以后（烧伤3天后喂养）。 因此,许多接受早期EN的病人都不同程度地处于肠道低灌流状态。 夏斌研究发现,肠缺血-再灌注时,肠道持续低灌流和肠黏膜的持续性损害造成肠蠕动和吸收功能障碍,呕吐、腹泻等肠道症状明显增多。 药物和治疗方式对病人肠功能的影响 药物　影响胃肠蠕动功能药物： 镇静药、止痛药和儿茶酚胺等。 阿片类药物可通过作用于阿片类受体使胃张力减低、胃窦收缩、十二指肠逆行活动等,破坏上消化道动力,减慢胃排空。 麻醉药能降低胃排空速率、增加小肠转运时间。将咪达唑仑、苯二氮卓类和阿片类联合使用, 降低胃排空和延长胃肠转运的时间。 机械通气　许多危重症病人接受通气治疗时,常常损伤胃肠蠕动,导致胃排空不良和耐受性下降。 胆汁反流和气体进入胃内造成的腹胀不利于胃肠蠕动。 正压通气时,由于血流动力学的改变、心输出排血降低和血压下降等导致胃肠灌注减少,出现供血不足。 呼吸机相关性肺炎(VAP)是腹泻发生的危险因素,腹泻是VAP引起菌血症的一部分 　EN实施环节出现问题 置管方式不适当　根据病人的病情选择合适的管饲途径非常重要。 对于高危病人、镇静和(或)有大量胃潴留的病人幽门后喂养是有益的。 因为幽门后喂养能减少胃潴留、反流、误吸和吸入性肺炎等的发生。 由于大多数指南推荐鼻胃管适用于接受EN时间少于2~3周的病人,使部分高危病人未能在第一时间实施幽门后喂养,往往出现喂养不耐受的症状才采取措施,增加了病人发生潴留、反流、误吸和吸入性肺炎的风险。 营养配方 膳食纤维在肠道酵解产生的短链脂肪酸： 促进钠和水在结肠再吸收, 减少粪便含水量, 降低粪便湿度, 通过降低结肠内的pH值限制病原菌