课件：级医院评审标准实施细则.ppt

* * * * 病程记录 3-9 无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用材料设备、假肢） 3-10 特殊检查、治疗同意书无患者/家属、医师签字 ★缺有创检查（治疗）、手术的同意书或患者（委托人）签字 3-11 中等以上手术无术前讨论记录 3-12 开展的新业务、新技术（手术）及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 病程记录 3-13 无麻醉同意书或麻醉同意书无患者/家属、医师签名 3-14 无麻醉记录 3-15 无手术同意书或手术同意书无患者/家属、医师签名 3-16 手术记录未在术后24小时内完成 病程记录 3-17 无手术记录 3-18 死亡病历，缺死亡前的抢救记录 3-19 抢救记录未在抢救后6小时内完成 3-20 未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字 病程记录 3-21 操作无记录 5分 3-22 自动出院或放弃治疗无患者/家属签字 5分 3-23 无术前小结记录 5分 3-24 无手术前术者查看病人的病程记录 5分 3-25 无麻醉医师查看病人的病程记录 5分 3-26 手术记录内容有明显缺陷 5分 3-27 治疗检查不当或不合理 5分 病程记录 3-28 无术后首次病程记录 5分 3-29 无阶段小结 3分 3-30 无会诊记录单 2分 3-31 病情变化时无分析、判断、处理及结果 3分 3-32 异常检查结果无分析、判断、处理的记录 2分 3-33 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 2分 3-34 重要治疗未做记录或记录有缺陷 2分 病程记录 3-35 无上级医师常规查房的记录 3分 3-36 无术后麻醉医师查看病人记录3分 3-37 术后三天内无上级医生或术者查房 记录 3分 3-38 术后三天内无连续病程记录 3分 病程记录 3-39 缺出院前一天病程记录 2分 3-40 缺出院前上级医师同意出院记录 2分 3-41 非标准化书写 1分/项 4. 出院记录 10分 10项 4-1 缺出院（死亡）记录 4-2 未按时完成出院（死亡）记录 4-3产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误 出院记录 4-4 出院记录无主要诊疗过程中内容 4分 4-5 无治疗效果及病情转归内容 2分 4-6 无出院医嘱 2分 出院记录 4-7 死亡记录中死亡时间不具体或与医 嘱、体温单时间不符 2分 4-8 死亡记录中死亡原因不明确 2分 4-9 出院记录缺医师签名 2分 4-10 非标准化书写 1分/项 五. 辅助检查 5分 6项 5-1 缺住院期间对诊断、治疗有重要决定性作用的辅助检查报告 5-2 住院超过48小时缺血尿常规化验结果 1分 5-3 医嘱与病情不符 2分 5-4 有创检查、诊疗（手术）、输血前缺相关传染病检查结果（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功） 3分/项 辅助检查 5-5 检查报告单与医嘱或病程不吻合 2分 5-6 非标准化书写 1分/项 六. 基本要求与医嘱单 5分7项 6-1 缺整页病历记录造成病案不完整 ★有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 ★有明显涂改 6-2 涂改/伪造病历/拷贝病历 6-3 病历中摹仿或代替他人签名 病历书写基本要求 6-4 病历不整洁（严重污迹、页面破损） 2分 6-5 字迹潦草、不易辨认 2分/处 6-6 未按规定使用篮黑墨水书写 2分 6-7 非标准化书写 1分/项 谢谢 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求 二级综合医院评审标准实施细则及评判标准 病案管理考核部分 四、医疗质量管理与持续改进及评判分值 （十八）病案质量管理与持续改进（28条，28分） 医院要为每一位病人提供一份符合规范要求的病历（住院病历、门诊病历、急诊病历及留院观察病历等）。病历的书写要符合《病历书写基本规