课件：结直肠癌外科治疗.ppt

第六版首次将T3N0、T4N0区分为ⅡA和II B期，Ⅲ期也被分为ⅢA(T1-2N1Mo)、ⅢB(T3-4N1M0)和Ⅲc期(任何TN2M0)。 第六版首次将T3N0、T4N0区分为ⅡA和II B期，Ⅲ期也被分为ⅢA(T1-2N1Mo)、ⅢB(T3-4N1M0)和Ⅲc期(任何TN2M0)。 直肠癌的辅助治疗在化疗方案方面与结肠癌大致类似，但是由于放疗在直肠癌辅助治疗中起着重要作用，因此直肠癌术后辅助治疗中推荐考虑同步放化疗。 * 对于局部晚期直肠癌，即使初始可切，也推荐术前先同步放化疗，然后考虑手术。一开始无法行同步放化疗的患者，术后辅助治疗可考虑同步放化疗。化疗方案的选择方面仍与结肠癌大致类似。 * 对于可切除的同时性转移性直肠癌，化疗方案与结肠癌类似，但术前新辅助治疗可考虑同步放化疗，术后治疗方面也可选择同步放化疗。 * 对于不可切除的同时性转移性直肠癌，有症状患者建议可考虑同步放化疗或者行造口术等缓解症状，这一点与结肠癌有所区别。 * * * * * DIXON术 适宜保肛手术病例的首选术式（该术式保留了部分下段直肠和完整的肛管、肛门内外括约肌及其神经支配和肛提肌） 目前各种直肠癌根治术中保留肛门后控便功能最为满意的手术（广泛应用于距离肛缘5 cm以上的直肠癌，明显地提高了低位直肠癌切除后的保肛成功率。） 低位吻合是指吻合口位于腹膜反折和肛提肌平面之间，超低位吻合是指吻合口位于肛提肌平面。 DIXON术 “前切除综合症”——对于低位和超低位前切除，术后约30％～60％的患者会出现程度不同的排便功能障碍，吻合口距离肛缘越近，其发生率越高，程度越严重，表现为腹泻、便频、排便失禁等不适 图1 Parks术：结肠与肛管吻合。 图2 改良Bacon术：结肠经肛管拉出3-5cm。 ISR 低位直肠癌保肛术后尚存在一些问题 术后吻合口瘘 文献报道LAR术后吻合口瘘的发生率从3％～21％不等，努力的方向。 术后肛门括约肌功能 “前切除综合症” 虽然应用了结肠“J”型贮袋直肠或肛管吻合，术后排便功能有所改善，但仍然不够满意。 自主神经损伤 术中如何准确定位神经及其分支，选择性的切除或保留，最大限度的保留排尿和性功能；以及术后采用神经康复锻炼以促进功能的恢复。 小结 结直肠癌外科治疗已经规范——科学化、国际化、法制化 AJCC第七版——精准的分期诊断正在为个体化的临床实践提供更为科学的依据 保肛手术，术式不少，问题也不少 结直肠癌NCCN治疗指南重点更新解读(2010 V3--2012 V1) NCCN结直肠癌指南2010-2012重点更新 辅助治疗 II期患者 III期患者 仅有肝肺转移的转移性结直肠癌 可考虑手术切除 不可手术切除 晚期结直肠癌 可耐受强化疗 不可耐受强化疗 辅助治疗 II期患者 III期患者 仅有肝肺转移的转移性结直肠癌 可考虑手术切除 不可手术切除 晚期结直肠癌 可耐受强化疗 不可耐受强化疗 结直肠癌指南2010-2012重点更新 II期结肠癌辅助治疗指南摘录 III期结肠癌辅助治疗指南摘录 结肠癌辅助治疗 II 期 低 危 高 危 I 期 无变化，不推荐辅助化疗 无变化，临床试验或者观察或者5-FU/LV或卡培他滨 无变化，5-FU/LV/奥沙利铂或卡培他滨或5-FU/LV或临床试验或观察 Ⅲ期 1.首选 FOLFOX 2.FLOX成为I类推荐 3.卡培他滨+奥沙利铂成为可选方案（2A） 2010→2011 2011→2012 卡培他滨+奥沙利铂 证据级别变为1类 无变化 CapeOX 证据级别变为1类 无变化 2010→2011 2011→2012 CapeOX 证据级别变为1类 背景-CapeOX辅助研究NO16968 Ⅲ期患者 （n=1886） R XELOX （n=944，8周期） FU/FA （n=942，MC方案6周期，或者RP方案4周期） 主要研究终点：证实XELOX在DFS上优于FU/LV； 次要终点：OS，RFS，安全性 DanielG et al. J Clin Oncol.2011 直肠癌的辅助治疗-相同与不同 直肠癌的辅助治疗-相同与不同（续） NCCN结直肠癌指南2010-2012重点更新 辅助治疗 II期患者 III期患者 仅有肝肺转移的转移性结直肠癌 可考虑手术切除 不可手术切除 晚期结直肠癌 可耐受强化疗 不可耐受强化疗 仅有肝和/或肺转移的结肠癌 仅有同时性肝和/或肺转移 可切除 新辅助化疗不再推荐FOLFOX+西妥昔单抗 直接行手术治疗患者的术后化疗从参考晚期强化疗改为参考I