课件：城镇职工基本医疗保险新作6比赛用.ppt

（Urban?Employee?Medical?Insurance） 在人的生存过程中，由于疾病而带来的经济、生理、心理等疾病风险， 是人类生产和生活中常常面临的一种风险。 风险？ 特点？ objectivity Damage uncertainty 风险就是一种未来给当事人带来损失的不确定性。 风险(risk)的概念及特点 医疗保险 (medical insurance) 指被保险人在发生疾病风险时,由保险人分担和补偿医疗费用的一种保障行为。 医疗保险概念 (medical insurance) 城镇职工基本医疗保险 社会医疗 保障体系 城镇职工基本医疗保险 Urban?Employee?Medical?Insurance 城镇居民基本医疗保险 Urban?Residents?Medical?Insurance 新型农村合作医疗保险 New Rural?Cooperative?Medical? Insurance 城镇职工基本医疗保险 社会保险法规定 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。 城镇职工基本医疗保险 城镇职工 基本医疗 保险 缴费者 及统筹 缴费 基数 待遇 支付 转移 流动 城镇职工基本医疗保险 缴费者及统筹方式 用人单位 职工工资总额的6% 个人 上一年本人月平均 工资收入2% 社会统筹 账户 70% 个人账户 30% 100% 如果您上一年平均月工资为3500元，那么每月您的 个人账户会进账多少钱？ 133元 城镇职工基本医疗保险 缴费基数及比例 职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资 80%的，以上一年本市职工月平均工资的80%为缴费工资基 数，缴纳基本医疗保险费。 低 无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工 月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。 无法确定 《包头市城镇职工医疗保险参保须知 》 职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资 300%的，以上一年本市职工月平均工资的300%为缴费工 资基数，缴纳基本医疗保险费。 中 城镇职工基本医疗保险 缴费基数及比例 个 人 职工按本人上一年月平 均工资的2%缴纳基本医 疗保险费。 用人单位 用人单位缴费率应控制 在职工工资总额的6％ 左右,缴纳医疗保险费。 城镇职工基本医疗保险 待遇支付 门诊、急诊的医疗费用； 到定点零售药店购药的费用； 其他情况如图 个人 账户 住院病人费用分布图 自付部分 自付部分 自付部分 封顶线 起付线 城镇职工基本医疗保险 待遇支付 住院治疗的医疗费用； 急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用； 恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。 社会 统筹 统筹帐户的支付 起付标准 最高支付限额 支付比例 根据医疗机构级别分档确定 上年度本市职工社会平均工资的4倍 一般按医院等级由基本医疗保险统筹帐户和个人帐户支付 城镇职工基本医疗保险 社会统筹账户 （一次住院费用－ 起付标准－个人应负担和不在报销范围的费用）×报销比例 报销比例 （1）当地医院： 在职职工：(75%+（年龄×0.25）%) 退休人员：(78%+（年龄×0.25）%) （2）转外地医院：在职职工：(70%+（年龄×0.25）%) 退休人员：(73%+（年龄×0.25）%) （3）90岁以上人员的报销比例为100% 城镇职工基本医疗保险 住院医疗费按以下公式报销： 举 例 48岁员工，发生医疗费100000元，自费15000元，在当地某医院住院，基本医疗报销： 报销比例： 在职职工=(75%+（48×0.25）%)=87% （100000－15000－900）×87%=73167元 城镇职工基本医疗保险 该48岁员工本年度内第二次住院，发生医疗费130000元，自费30000元，在当地某医院住院，基本医疗报销： （130000－30000－800）×87%=86304元 本次实际报销为：150000－73167=76833元 城镇职工基本医疗保险 举 例 城镇职工基本医疗保险 基本医疗关系转移流动 转移基本医疗保险关系 不转移个人帐户存储额 转移基本医疗保险关系 转移个人帐户存储额 非跨统筹地区 跨统筹地区