课件：心肌梗塞第三军医大学附属西南医院心内科.ppt

* * * * WBC↑、ESR ↑； 心肌酶谱改变：CK-MB、TnI/TnT—血清心肌坏死标记物 5.MI酶学变化 心向量图：比ECG更敏感，特别是定位诊断，但须结合临床。对心律失常无意义。 放射性核素：显示心梗部位、范围，有助于判断心室功能及室壁动作失调等。 超声心动图：有助于了解室壁动作、室壁瘤及左室功能等 6.其它检查 【诊 断】 以下三项中具备二项即可诊断： 典型临床表现 特征性ECG表现 心肌酶谱改变 40岁以上，发生原因不明的胸闷、恶心、出汗、心功能不全、心律失常或血压突然降低者应考虑心梗的可能。 【鉴别诊断】 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层 【并发症】 心律失常：可见各种形式心律失常，常是MI猝死的原因 心功能不全 低血压和休克 乳头肌功能失调：高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂：1周 ，少见，心包填塞（游离壁）、室间隔缺损（室间隔破裂） 室壁瘤：5%～20%，常见于前壁MI，可致心力衰竭和心律失常 栓塞 心肌梗死后综合征： 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎 下列情况应看作发生室颤的先兆： 室早超过5-6次/分； R on T现象（RR`/ QT0.85)； 多源性室性早搏； 成对或3次的室性早搏。 【治 疗】 一般治疗、解除疼痛 心肌再灌注治疗 抗心律失常 纠正心衰、抗休克 其它治疗 原则：保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症。 请注意： 这是一个争分抢秒的过程 时间就是心肌！时间就是生命！ 监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理 解除疼痛: 吗啡/度冷丁；硝酸制剂 心肌再灌注治疗是最有效解除疼痛的方法 1.一般治疗和解除疼痛 2. 心肌再灌注治疗 原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能。 方法： 1）溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 2）介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI) 1）溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 溶栓治疗原则： 对MI患者，只要无溶栓禁忌症，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。 溶栓治疗时间窗： 起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时。 溶栓时间越早，冠脉再通率越高。 距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响 个/1000例次溶栓 ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; Lancet, 1994, 344:633-8 溶栓治疗适应症和禁忌症： 适应症： 持续胸痛超过30分钟，含服硝酸甘油不能缓解； 相邻两个或两个以上导联ST抬高0.2mV； 发病6h以内或超过6h但仍有明显胸痛及ST抬高、有R波者。 禁忌症： 近10天内有外科手术史者、动脉穿刺史者； 颅内病变者； 有明显出血性病变及出现倾向者； 妊娠期和产后10天者； 半年或一年内应用过溶栓药物者； 年龄65岁的老年患者。 溶栓常用药物： 尿激酶：静脉给药，100-150万U，30min-1h滴注完； 组织型纤维蛋白酶激活剂（rtPA）静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完 溶栓再通指标： 2h内ST段抬高回降50% 2h内胸痛基本消失 2h内出现短暂的加速性自主心律、房室或束支传导阻滞消失 CPK-MB提前至发病后14h达峰值 对于MI患者，有条件者应及时进行PCI或溶栓+PCI治疗。主要方法： 直接PTCA 冠状动脉支架植入术 补救性PCI 延迟性PCI 2）介入治疗 (PCI) 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的。 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA） 支架（stent）植入术。 Oh! My God! Good! That’s OK 室颤了 快！送导管室 心绞痛时患者大汗淋漓，血压下降，呼吸困难。造影示左主干开口重度狭窄 PCI后 安全啦！ 3）再灌注后肝素应用 无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗 尿激酶溶栓：12小时后 低分子肝素 R-tPA: 前7000U肝素, 后5000-7000U/小时 PCI: 低分子肝素的应用 3.抗心律失常 心梗后可发生任何形式的心律失常，一些严重的心律失常常是心梗后猝死的主要原因。 常用药物：利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因酰胺等，药物处理无效时，应进行电复律。 严重的房室传导阻滞，心室率缓慢者应安装起搏器。 4.纠正