护理_文件书写规范课件.pptVIP

一、交班内容 1.出院、转出、死亡患者 出院者写明离开时间；转出者注明转往的医院、 科别及转出时间；死亡者简要记录抢救过程及死亡时间，与医生记录时间一致。 2.新入院及转入患者 应写明入院或转入的原因、时间、主诉、主要症状、体征、既往重要病史（尤其是过敏史），存在的护理问题以及下一班需观察及注意的事项，给予的治疗，护理措施及效果。 2019 ppt资料 * 欢迎批评指导！！ 放映结束！ （一）记录内容和要求 1.每日摄入量 包括每日的饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。 2.每日排出量 主要为尿量，此外其他途径的排除液，如大便量、呕吐物量、咯血、咳痰、出血量、引流量、创面渗液量等。 （二）记录方法 1.用蓝（黑）钢笔填写眉栏各项，包括患者姓名、科别、床号、住院号、诊断及页码。 2.记录患者前一日24小时的总入量/出量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内，总入量/出量每24小时（今日7:00到次日7:00）总结填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写，例如：12小时总入量900ml，记为“12h800ml”。 3.引流量的记录方式与出/入量记录相同 护理文件书写规范2016.09.19 医疗与护理文件管理要求 （一）管理要求 4.医疗与护理文件应妥善保存。 5.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构有权复印或复制患者门（急）诊病历