课件：胸部损伤教学.pptVIP

* * 胸部损伤 一、概论 分类和病理生理 闭合性损伤：暴力挤压、冲撞或钝器碰伤。轻则引起胸壁软组织挫伤、单纯肋骨骨折，重则引起气胸、血胸，甚至心脏挫伤 创伤性窒息：猛烈的暴力挤压胸部，传到至静脉系统迫使静脉压骤然升高，以致头、颈、肩、胸部毛细血管破裂引起创伤性窒息 开放性损伤：利器、火器弹片穿破胸壁，穿透胸膜腔，可导致开放性气胸和（或）血胸，影响呼吸循环功能 不论膈肌是否穿透都有可能伤及腹腔脏器 临床表现 胸痛，局部压痛 呼吸困难 反常呼吸 肺或支气管损伤时会咯血 皮下气肿 胸廓畸形 骨摩擦音 气管心脏移位 呼吸音减弱、消失 痰鸣音、啰音 诊断 根据外伤史结合临床表现 诊断性穿刺可发现气胸、血胸和心包积血 胸部X线检查，可判断肋骨有无骨折、骨折部位、性质，确定有无气胸、血胸及肺压缩程度，以及肺组织有无挫伤 预防 治疗 一般轻的只需镇痛和固定胸廓 无严重污染伤口立即清创缝合，战伤一般不缝合，4~7日后再作延期缝合，开放性伤口应立即封闭 气胸血胸要做胸膜腔闭式引流 输血补液防治休克 保持呼吸道通畅，呼吸困难要给氧，必要时给予气管插管或切开 胸壁软化者要局部加压稳定 下列情况要开胸： 胸膜腔内进行心出血 经胸膜腔引流后，持续漏气，呼吸仍很困难，提示有较广泛肺裂伤或支气管断裂 心脏损伤 胸腹联合伤 胸内存留较大的异物 二、肋骨骨折 第1~3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨和肌肉保护，较少骨折。第4~7肋骨较长且固定，最易骨折。第8~10虽较长，但前端与胸骨连成弓，较有弹性，不易折断。第11~12肋骨前端游离不固定，故也不易折断。 儿童肋骨富有弹性，不易折断。老年人肋骨骨质疏松，脆性大容易发生骨折 病因 暴力、钝器直接作用于肋骨，是肋骨于力作用处向内骨折 胸部受挤压，肋骨两端受力于中间处向外骨折 老年人骨质疏松和肿瘤引起病理性骨折 病理生理 肋骨骨折 壁层胸膜 肺组织 肋间动脉 刺伤 皮下气肿 血 胸 气 胸 血痰、咯血 肺压缩 呼吸困难 多根多处损伤 胸壁软化 反常呼吸 纵隔扑动 缺氧、CO2滞留 呼吸、循环衰竭 临床表现 局部疼痛 胸壁肿胀、有骨摩擦感 多根多处肋骨骨折可见反常呼吸 伴有皮下气肿、气胸、血胸等并发症 X线显示肋骨骨折 治疗 闭合性单处肋骨骨折 止痛（消炎痛、布洛芬、曲马多、可待因等） 固定胸廓 防止并发症：鼓励咳痰减少肺部感染，应用抗生素预防感染 闭合性多根多处肋骨骨折 小面积胸壁软化：止痛、局部压迫包扎和抗感染止血治疗 大面积胸壁软化：除常规抗感染、止血、止痛治疗，局部牵引或切开内固定，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道畅通，必要时作气管插管或切开 开放性肋骨骨折 伤口清创 修齐骨折端 胸膜穿破者须作胸腔闭式引流 多根多处骨折可用不锈钢丝内固定 术后抗感染 三、气胸 闭合性气胸：多为肋骨骨折的并发症，主要引起肺压缩。肺压缩少于30%多无明显症状，大量气胸会出现胸闷、胸痛和气促，气管移位，呼吸音减弱或消失，叩呈鼓音，X线显示肺萎限。小量的气胸1~2周内可自行吸收。大量气胸须穿刺或胸膜腔闭式引流排尽积气，促使肺及早复张，同时应用抗生素预防感染 开放性气胸 病理生理 肺被压缩，纵隔因伤侧负压消失使纵隔向健侧移位，致使健侧肺扩张受限 纵隔扑动能影响静脉血流回心脏，引起循环功能严重障碍 吸气时，健侧肺扩张，吸进气体不仅来自从气管进入的外界空气，也来自伤侧肺排出含氧量低的气体；呼气时健侧肺呼出气体不仅从上呼吸道排出体外，同时也有部分进入伤侧肺。含氧量低气体在两肺内重复交换将造成严重缺氧 临床表现 气促、呼吸困难和发绀 伤侧叩呈鼓音 呼吸音减弱或消失 气管、心脏明显移位 X线显示肺萎限，纵隔偏移 治疗 急救处理：用无菌敷料如凡士林加棉垫封闭伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸，必要时穿刺胸膜腔抽气暂时减轻呼吸困难，然后立即送医院 医院治疗 给氧、输血补液 清创缝合伤口 作胸腔闭式引流 必要时开胸手术治疗 术后抗感染止血 胸腔闭式引流术的适应证 气胸、血胸或脓胸需要持续排气、排血或排脓者 切开胸膜腔者 胸腔闭式引流术的方法： 根据体征和X线检查，明确胸膜腔内气体、液体的部位从而选定放管的肋间隙，一般液体处于低位，在腋中线和腋后线之间的6~8肋间隙插管。气体向上积聚常选锁骨中线第2肋间插管 胸壁全层局部浸润，在选定的部位切开2cm，用血管钳钝性分离肌层，然后进入胸膜腔，插入引流管约4~5cm，其外端接无菌水封瓶。然后缝合切口固定胸管 水封瓶长管插至水面下3~4cm，引流管接好后长管中水柱上升高出8~10cm，并随呼吸上下移动 如24小时内水柱停止波动，且不再有气体和液体排出，经X线检查肺复张良好者即可拔管 张力性气胸 定义：较大的肺泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通并形成活瓣，吸气时气体从裂口进入胸腔，呼气时活瓣关闭，腔