课件：份护理查房脑出血.ppt

脑组织灌注量不足 相关因素： 1 颅内出血，使脑血流灌注减少。 2 颅内压升高，使脑血液循环障碍。 3 脑水肿，造成脑组织发生功能和结构上的损害。 4 脑缺血/脑梗塞，局部脑组织缺血、缺氧。 5 脑缺氧，造成脑细胞代谢障碍。 主要表现： 1 病人主诉头痛、恶心或喷射性呕吐。 2 意识障碍加重或意识改变，瞳孔散大、对反光射减弱或消失，生命体征改变，癫痫发作，继发性偏瘫，脑疝。 3 颅内压升高[ICP2kPa(15mmHg)]，SaQ295%，血气分析：PO210.7kPa(80mmHg)、PCO26kPa(45mmHg)；血生化指标：Na+130mmol/L或150mmol/L、BS3.6mmol/L或6.1mmol/L等。 护理目标： 1 病人脑组织灌注不足的表现减轻，表现为格拉斯哥（GCS）计分13分（GCS昏迷计分法见附表）。 2 未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。 脑组织灌注量不足 护理措施： 1 病人静卧，全麻清醒后取抬高床头15-30度体位，意识障碍者取头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。 2 高流量输氧，保持呼吸道通畅。 3 吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。 4 监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等，以及时发现病情变化。 5 监测神志、瞳孔、生命体征、尿量、尿比重、伤口敷料每0.5-6小时1次，出现异常，及时报告医师处理。 6 视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。 7 保持各种引流通畅，防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出，并密切观察引流管量、色，出现异常，及时报告医师，并协助处理。 8 遵医嘱及时、准确留取各种检验标本。 9 避免引起颅内压升高的护理活动（参见颅内肿瘤病人标准护理计划中的相关内容）。 意识障碍 相关因素： 1 脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。 2 脑缺氧致脑细胞代谢障碍。 3 颅内压升高致脑血循环障碍。 主要表现： 1 嗜睡。为早期较轻微的意识障碍，病人处于睡眠状态，给予轻微刺激即可清醒，唤醒后能回答问题。 2 朦胧。病人对人、物、时间、地点的意识能力均有障碍，反应迟钝，回答问题不正确。 3 浅昏迷。意识大部分丧失，仅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射，对疼痛刺激有痛苦表情和防御反射。 4 深昏迷。意识完全丧失，对外界刺激毫无反应，一切反射消失。 5 GCS计分13分。 护理目标： 1 病人意识障碍程度减轻。 2 病人无继发性损伤。 意识障碍 护理措施： 1 监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。 2 保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。 3 保持呼吸道通畅。 4 预防继发性损伤。 （1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。 （2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。 （3）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。 5 做好生理护理。 （1）随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。 （2）翻身时注意保持肢体功能位置。 清理呼吸道低效 相关因素： 1 气管切开使咳嗽、排痰受到限制。 2 因意识障碍而不能自行排痰。 3 后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。 4 卧床使痰液淤积。 主要表现： 1 病人喉部痰鸣音、面色紫绀、呼吸困难或鼾声呼吸。 2病人行气管插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。 3 SaO295%，血气指标：PO210.7kPa(80mmHg)、 PCO26kPa(45mmHg)。 4肺部听诊有干湿啰音。 护理目标： 1 病人无喉部痰鸣音。 2 病人无呼吸道堵塞及窒息发生。 3 SaO295%、血气指标正常。 清理呼吸道低效 护理措施： 1 鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。 2 保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 3 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。 4 监测体温每4小时1次。 5 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。 （1）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 （2）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 （3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。 （4）痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。 （5）意识障碍、吞咽咳嗽反向障碍者，备气管切开包于床旁。 （6）气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。 （7）给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道 中枢