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医院感染管理与持续质量改进 ——医院等级评审院感相关内容解读 贵州省人民医院 贵州省医院感染管理培训基地 杨 怀 2011年3月 【概述】 医院感染管理预防与控制是医疗机构的基本任务之一，是医疗质量与病人安全的重要标志之一，所有医疗机构均应建立预防和控制医院感染的责任制，最大限度保障患者安全。 【评价标准】 (一)建立健全医院感染管理组织，所开展医院感染控制活动与医院的功能任务与临床工作相匹配，且所有的控制活动均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章的要求。 【目的】 医院感染管理预防与控制是医疗机构的基本任务之一，所有医疗机构均应建立预防和控制医院感染的责任制，最大限度保障患者安全。 【解读】 医院感染的预防与控制是个系统工程，需要全院的统一协调管理，如领导重视是做好医院感染管理工作前提，各职能部门的配合支持关系到医院感染控制系统是否能正常运转，专职人员的水平决定着医院感染管理工作的成效。为此在国家法律、法规的约束下各医疗机构均应建立建全医院感染管理规章制度，这是做好医院感染管理的基础与保证。 【评价要素】 1. 医疗机构根据卫生部门的相关法律、法规和规章，明确在医疗机构医院感染管理委员会的章程和管理责任。 2. 医疗机构应将医院感染的预防与控制贯穿于本机构的所有医疗活动中。 3. 制定相应的规章制度，对本医疗机构医院感染管理的各个环节进行指导。 4. 医院感染管理工作能遵守相关法律、法规和规章，没有违法或严重违规事件。 5. 医院感染管理委员会能定期召开会议，针对本机构的医院感染管理现状进行分析，针对问题提出改进建议督促解决落实。 (二)对全院医务人员提供医院感染防控知识的培训与教育。 【目的】 提高临床医务人员预防与控制医院感染的意识，注重基础知识与技能的培训，是有效预防医院感染的重要措施之一。 【解读】医院感染的发生与发展是错综复杂的，涉及到许多环节，也涉及到临床、医技、后勤和行政等多个部门，因此医院感染管理知识的培训，必须普及到医疗机构的每一个工作人员。使广大医务人员充分认识到医院感染管理工作的重要性，掌握医院感染管理基本知识和技能，自觉遵守医院感染管理的规章制度，才能有效预防与控制医院感染。 【评价要素】 1.医疗机构有系统的医院感染管理培训计划。 2.培训课程，符合本地区和本机构培训大纲的要求。 3.临床医务人员医院感染控制的意识与相关基础知识与技能的掌握。 (三)应用《医院感染监测规范》的要求，监测重点环节、重点人群与高危险因素，并采用监控指标来管理、控制、降低医院感染风险和医院感染爆发。 【目的】 通过应用《医院感染监测规范》的要求，监测重点环节、重点人群与高危因素，并采用监控指标管理、控制、降低医院感染危险因素和感染率，预防医院感染暴发。 【解读】 一、医院建立有效的医院感染监测与通报制度，医院感染管理部门的专职人员能够利用监测资料，分析发生医院感染的危险因素，并通过反馈和根据分析结果采取具有针对性的预防与控制措施。同时将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。 二、医院应采取得力措施，培养医院感染控制专职人员和临床医务人员早期识别医院感染暴发的意识与能力，建立医院感染和医院感染暴发报告制度。发生暴发或暴发苗头时，能根据《医院感染管理办法》和《医院感染暴发报告及处置管理规范》及时报告，并根据初步调查结果分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。 三、医院应制定切实可行的医院感染监测计划，并按以下要求开展医院感染监测： 1.新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。 2.已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。 3.医院感染患病率调查应每年至少开展一次。医院感染专职人员与设施符合要求。 四、充分利用监测资料，促进感染控制实践。 五、针对常见医院感染、医院感染重点环节、医院感染重点人群与医院感染高危险因素，监测控制措施及实施效果。 【评价要素】 1．针对下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染、皮肤软组织等主要部位感染，采取具体控制措施并实施。 2．临床医务人员和医院感染管理部门、主管院长掌握医院感染暴发的概念和报告程序，医院制定了感染暴发报告和处置预案。 3．医院感染专职人员和监测设施的配备符合要求，按要求开展了目标性监测或全院综合性监测；每年开展现患率调查，调查方法规范。 4．针对本医院在医院感染方面的突出问题采取监测与控制措施。 (四)严格执行手卫生的规范与程序，有效地实施依从性的监管与改进活动。 【目的】 严格执行手卫生规范，提高手卫生的依从性，预防和控制经接触传播而发生的医院感染。 【解