自动扶梯和自动人行道施工自检报告参考模板.docVIP

PAGE 共12页 第PAGE 1 页 编号： 自动扶梯与自动人行道 施 工 自 检 报 告 使用单位： 设备名称： 安装地点： 自检日期： 施工单位： （签章） 说 明 1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自行检查。 2、本报告依据GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》、TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》及1号修改单等法规、标准制定。 3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。可以使用“√”代表“合格”；“×”代表“不合格”；“／”代表“无此项”。 4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签名。 6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 信 息 表 设备名称 型 号 制造单位 产品编号 制造日期 设备型式 设备代码 施工单位 施工单位许可证编号 TS 施工类别 □安装（含移装） □改造、□重大维修 安装地点 使用单位 设备编号 使用单位 使用环境 □室内 □室外 安全管理人员 联系电话 维修保养单位 联 系 人 联系电话 设备 技术 参数 名义速度 m/s 名义宽度 mm 倾斜角 ° 输送能力 P/h 提升高度 m 使用区长度 m 备注 若加装有应急平层装置或IC卡装置，填写此处 自动扶梯与自动人行道 施工质量证明书 规格型号： 出厂编号： 制造单位： 制造日期： 名义速度: m/s 名义宽度: mm 倾斜角： ° 输送能力： P/h 提升高度： m 使用区长度： m 制动器型式：□机电式　　□非机电式 电动机型号： 施工类别：□安装；□移装；□改造；□重大维修 电动机功率： kw 施工合同编号： 施工地点： 施工单位： 联系电话： 施工单位安装许可证编号： 竣工日期： 年 月 日 该电梯施工质量符合 TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》和1号修改单、 GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》的规定和电梯设计文件的要求。 检 验（签章）：（填写两名检验人） 审 核（签章）： 施工单位（盖章） 年 月 日 （一）技术资料检查 项目 自检内容与要求 见证材料 自检 结果 1.1 制 造 资 料 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数 许可证: 合格 (2)整机型式试验合格证或报告书，其内容能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数 整机型式试验证书编号： 合格 (3) 产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该自动扶梯与自动人行道的产品出厂编号、主要技术参数，含有电子元件的安全电路和(或)可编程电子安全相关系统 (如果有)、梯级、踏板、驱动主机、控制