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超声引导下腰方肌阻滞 汇报人：左天地 Carl Koller: 1884年9月15日，海德堡眼科会议，可卡因用于角膜表面麻醉 William Stewart Hasted: 1885年报道了可卡因神经阻滞用于千余例小手术（N Y Med J） 现代部位麻醉的历史 异感法：直接主观体验 神经刺激器：间接客观征象 超声：直接/间接客观征象 外周神经的定位技术 文献最早报道超声用于定位神经阻滞：1978年La Grange P 等利用多普勒超声间接定位锁骨上动脉实施锁骨上臂丛阻滞 早期超声下的神经 The Erector Spinae Block:plane and simple.El-Boghdadly K.Anaesthesia. 2017 Apr,72(4):434-438. 发展历史 筋膜平面阻滞 Fascial Plane Blocks 发展历史 腰方肌阻滞是近年来一种新型的躯干神经阻滞技术，最早由Blanco于2007年提出，适用于腹部、髋部及下肢手术的围术期镇痛。 研究表明，与腹横肌平面阻滞(TAPB)比较，QLB能同时阻断体表躯体痛与内脏痛，镇痛效果更好、持续时间更长，在临床上具有广阔的应用前景。 腰方肌起自第12肋骨下缘和第1-4腰椎横突，止于髂嵴上缘。作用：下降和固定第12肋，并使脊柱侧屈和后伸。受腰神经前支支配。 腰方肌解剖结构 后面观 横断面 前面观 操作方法 第一步：找到TAP肌群 将探头横向放置在髂棘上方腋中线的位置，可以很容易的看到腹横平面的几层肌肉（腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌） 图中左上角彩色的三层肌肉为TAP肌群， 黄色的为腰方肌，右下角红色为竖脊肌 操作方法 第二步：找到腰方肌 向后方滑动探头，TAP肌群收尾处可见椭圆形的肌肉即为腰方肌 操作方法 第三步：通过横突确认腰方肌 根据腰方肌附着于横突的特点，朝头尾端左右滑动探头找到横突，横突指向的肌肉即为腰方肌 操作方法 第四步：选择注药位置 目前有四种注药位置，分别为： ?QL1腰方肌前外侧路 ?QL2腰方肌后路 ?QL3腰方肌前面 ?腰方肌肌肉内 进针方法：平面内从前向后进针（供参考） 参考剂量：单侧0.375% 罗哌卡因20ml 外侧路QLB是在QL前外侧、与腹横筋膜的交界处注药，首次于2007年由Blanco在7例腹壁成形手术患者中成功实施。局麻药扩散方式与后路TAPB相似，可向胸段椎旁间隙扩散 四种不同入路 四种不同入路 后路QLB注药位置位于QL的后侧、竖脊肌的外侧缘、称之腰筋膜三角的区域。该方法相较于其他方法注药位置更浅表，超声显像更清晰,且针尖与腹膜之间隔着QL，操作更安全，避免腹膜内注射及肠损伤的风险 四种不同入路 前路QLB注药位置在QL前侧，超声引导下针尖穿破其腹侧筋膜，在QL和腰大肌之间注药，注药后可观察到QL受压征象. 四种不同入路 肌肉内QLB是在QL肌肉内注药，超声引导下找到QL，探头稍向尾端倾斜以显示QL的最大截面，平面内进针，针尖前行直到穿破QL的筋膜进入肌肉内进行注药。这种阻滞方法操作相对简单易行，但作用机制目前尚不明确，可能与局麻药渗出至TLF有关. 四种不同入路 局麻药直接作用于胸腰筋膜（TLF）是QLB的主要作用机制 TLF不仅作为局麻药向胸段椎旁间隙扩散的通路，其本身亦分布有脊神经分支（L1—L3脊神经后支的外侧支由此穿过分布至臀区上部皮肤）及交感神经，并富含机械性刺激及疼痛感受器 注射在QL周围的局麻药可通过TLF、继而通过腹横筋膜及弓状韧带等向胸段椎旁间隙进行扩散，达到椎旁阻滞的镇痛效果。 作用机制 Carline等对外侧路、后路及前路3种入路方法的药物扩散进行比较，对10具尸体分别用３种入路方法（分别为3、3、4具）注射染料，结果显示：外侧路QLB和后路QLB组中均有两具的染料是在TAP平面内扩散，而前路QLB组4具标本中的染料都局限在腰大肌和QL的肌间隙，并且都向L1—L3的神经根处扩散。 局麻药的扩散分布 一项双盲、随机对照研究观察 48例剖宫产术后行QLB的产妇，观察组与对照组分别推注0.125%布比卡因与生理盐水（均为0.2ml/kg），结果显示观察组产妇术后6、12h的吗啡用量及术后6、12、24、48h的吗啡需求量均明显低于对照组；另外，术后4、6、12、48h观察组产妇安静和运动时VAS评分均明显低于对照组. 产科临床应用 Blanco等针对76例行剖宫产术的产妇随机实施QLB与TAPB进行术后镇痛的比较，结果显示，QLB组术后12、24、48ｈ吗啡使用量明显少于TAPB组，QLB组的中位镇痛作用时间超过24h。 产科临床应用 Murochi等将QLB用于11例腹腔镜卵巢手术患者