胸痛的鉴别诊断..ppt

胸痛的鉴别诊断 胸痛的临床意义可大可小，起源于胸壁局部病变的胸痛预后截然不同。因此，要了解胸痛起病缓急、疼痛的部位与性质，病程长短，影响因素以及伴随的症状，注意心、肺、腹的疾病史，配合细致全面的体格检查，必要地实验室及特殊检查，综合分析和判断。 （一）胸壁病变所致的疼痛 胸壁疾病所指的胸痛，其共同特点是胸痛常固定于病变所在的部位，局部常有明显压痛；当深呼吸、咳嗽、手臂活动时胸痛加重。 1．胸壁外伤及感染 胸壁软组织损伤如外伤、疖肿、乳腺炎等引起的疼痛，局部有红、肿、热、痛，外观有异常改变不难诊断。 2．带状疱疹 起病前常有神经痛、低热、乏力、皮肤感觉过敏，不久出现成簇的栗粒大丘疹，不久变为小水泡，沿神经分布，病程2-4周，愈后一般不留疤痕，根据病史及皮损特点可诊断。带状疱疹未出现疱疹时的疼痛易误诊为肋间神经痛或心绞痛，应予以注意。 3．肋间神经痛 病毒感染、毒素、机械损伤均可引起肋间神经炎导致疼痛。多呈刺痛或灼痛，转体、咳嗽、深呼吸时加重，并沿肋神经分布。局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁为著。 4．肌肉病变所致疼痛 肌肉疼痛多有损伤或劳伤史，程度由轻微隐痛乃至剧痛不等。肌炎及皮肌炎亦可引起胸痛，常于运动或咳嗽时，可使疼痛显著加剧。流行性胸痛由B组C病毒感染所致，常有病毒全身感染的症状与体征，如高热、咽痛、胸、腹部肌肉常同时累及。突然发生的胸、腹部肌痛是本病最突出的症状。甚至全身肌肉均可发生疼痛。确诊需从咽拭子和或粪便中分离出病毒；同时应比较恢复期血清中的抗体及补体结合试验滴度较急性期显著增加。 （二）呼吸系统疾病所致的胸痛 呼吸系统疾病所致的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧，胸壁局部无压痛，多伴有咳嗽和原发病的症状与体征，胸部体格检查与X线检查常可帮助诊断。 1．胸膜疾病 各种病因所致的胸膜病变均可引起胸痛。随呼吸、咳嗽而加重。干性胸膜炎胸痛呈尖锐刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋前线与腋中线附近。体检时可见病侧呼吸运动受限、呼吸音减弱，常可听到胸膜摩擦音或触及摩擦感。部分病人因炎症吸收而部分缓解，部分病人可进一步发展为渗出性胸膜炎，随着渗出液增多，胸痛逐渐减轻或消失。胸膜的原发或继发肿瘤所引起的胸痛是持续性的钝痛、闷痛，沉闷而难受。 2．自发性气胸 因肺气肿泡或胸膜下大泡破裂、肺结核、肺脓肿或癌性空洞向胸膜腔穿破，均可引起自发性气胸。患者可有咳嗽、提重物、剧烈运动等诱因，但许多是在正常活动或安静休息时发病。典型表现为患侧突发胸痛，呈尖锐持续性刺痛或刀割痛，吸气加剧，多在前胸、腋下部，可放射到肩、背、上腹部。继之出现呼吸困难，伴有气胸的体征，气管及心脏可移向健侧。少量闭合性气胸可无症状，X线检查可确诊。 3．肺栓塞或肺梗死 体循环静脉中或右心的栓子进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支，称肺栓塞。栓塞部分的肺组织，可因缺血、缺氧而坏死形成肺梗死。主要表现为突发性胸骨后刺痛或绞痛，可向肩部或腹部放射，呼吸困难及咯血，伴有发热、咳嗽、紫绀，严重者可出现休克。胸痛发作类似心肌梗死，但不能为硝酸甘油所缓解。X线胸片显示梗死部位呈楔形致密影，心电图、选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描有助于诊断。 4．支气管肺癌 早期患者感胸内闷痛不适，多较轻微。随着病情发展，癌肿累及胸膜或纵膈时产生不规则的胸部钝痛。肋骨、胸壁、胸椎受侵犯时，可有持续性胸痛，部位固定并逐渐加重。疼痛偶尔放射至头部或颈部，如放射性疼痛范围广泛，常提示癌肿已有转移。常伴有咳嗽、呼吸困难、血性胸水。凡40岁以上中年男性，咳嗽痰中带血，首先应考虑本病。X线体层摄片、CT、纤维支气管镜检查及痰中癌细胞检查有助于诊断。 5．肺部炎症 凡肺部炎症，肉芽肿性疾病侵犯到壁层胸膜时均可以引起胸痛。如肺炎、肺结核、肺脓肿、肺真菌感染等，由于感染性疾病，往往以发热等感染症状为主，胸痛仅为伴随症状，鉴别较容易。 （三）心血管疾病所致的疼痛 心血管疾病引起的胸痛多呈发作性的，多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，并可向左肩部放射；常因体力活动、精神紧张、情绪激动而诱发或加剧，休息后疼痛可缓解或终止。常见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎及心瓣膜病等。 1．心绞痛 由于心肌暂时性缺血、缺氧引起的典型发作为突发性胸痛，多在胸骨后或心前区，少数在剑突下；范围为区域而不是一点，性质因人而异，多为闷胀、沉重、压榨或窒息样感。疼痛常放射至左肩及左上肢前内侧，有时放射至颈部、下颌、咽部或上腹部并伴有消化道症状。疼痛持续时间多为1-5分钟，很少超过15分钟。 多因体力