课件：中耳手术面神经定位及医源性面瘫的预防.ppt

面神经鼓索三角 后界:垂直段面神经管,距鼓沟3 mm。 前界:鼓索神经及鼓沟。 下界:鼓索神经面神经交界。 上界:后拱柱与砧骨窝及面神经外膝部。 膝状神经节定位 从镫骨头到匙突等距离延长线为膝状神经节位置 面神经特殊定位方法 面神经特殊定位方法 面神经、水平半规管凸出部分和砧骨短脚三者形成了一个顶点在下方的三角关系。 砧骨短脚至水平半规管的最短距离1.70～0.92mm,平均1.25mm; 水平半规管至面神经的最短距离2.29～0.98mm,平均1.77mm;砧骨短脚最末端至面神经最短距离3.02～1.38mm,平均2.36mm。 结论：砧骨短脚最末端(砧骨窝)与面神经间距离平均超过2mm,在该区域内手术时,砧骨窝平面以上的操作是安全的。 如果因为病变较重匙突不容易被发现,也可以先找到舌咽神经鼓室支Jacobson神经在鼓岬表面形成的垂直向上的骨沟, Jacobson神经来自下鼓室,位于圆窗龛前方,向上可直达匙突,由此再定位面神经。 面神经特殊定位方法 面神经特殊定位方法 还有一个很少提到的术中标志,类似于“哨兵”的警告性出血 ,该血管位于面神经垂直段偏上方的后外侧,是来自茎乳动脉的面神经滋养血管,如果在电钻磨除外耳道后壁,特别是接近面神经垂直段上段时见到小动脉性出血,应该提高警惕,以防损伤面神经。 术中如发现面神经水平段的微血管,即可确定该处为面神经管的水平段,进而定位面神经锥曲段和垂直段等。该微血管或微血管丛位于面神经鞘膜表面,而非骨管表面,通过菲薄或缺失的水平段骨管清晰可见。 面神经解剖异常 面神经在卵圆窗处分杈,常伴有卵圆窗和镫骨异常。 面神经从镫骨足弓穿过,畸形的面神经几乎占据镫骨足弓的整个腔隙。面神经穿过镫骨足弓后在圆窗后方再次进入面神经管向下走行。面神经还可以在镫骨上方分出一小支,穿过镫骨足弓后再与面神经主干合并向下走行。 面神经前移至圆窗和卵圆窗前方,沿鼓岬下行,经下鼓室出颞骨。面神经骨管正常,但骨管内无面神经。畸形严重者,面神经可以前移至外耳道前壁。 面神经后移侧窦前壁。 面神经解剖异常 面神经在乳突段呈“S”形畸形,伴异常粗大的鼓索神经。 面神经垂直段分杈,面神经在垂直段可以分为两支,各自在不同的骨管内走行,通过各自的骨孔离开乳突。有报道面神经在垂直段呈三杈畸形。 面神经主干在乳突部呈一盲端,仅分出一细小分支向下走行。 在反应停胚胎病中,还可以有面神经完全未发育。 外耳道闭锁伴面神经异常 面神经水平段偏下，垂直段偏前。 影响面神经定位的因素 解剖标志消失、破坏或观察不清,如术腔充 满鳞状上皮或肉芽者; 胆脂瘤侵犯镫骨板上结构、破坏了匙突或形成水平半规管瘘等病变; 颞骨骨折、外伤后病例; 乳突再次或多次手术病例; 中耳畸形者可能伴面神经走向变异。 医源性面瘫的预防 中耳乳突显微手术的医源性面瘫发生率为 0.6%~3.6% ,而中耳乳突修正手术的面瘫发生率为4%~10%。 分类：分为即发性面瘫和迟发性面瘫两类。 程度： 轻度：面肌电图波幅降低78%~90% 中度：面肌电图波幅降低90%~95% 重度：面肌电图波幅降低95%以上 医源性面瘫的预防 医源性面瘫的原因 解剖不熟 技术不熟 病变复杂 设备不应手 手术时间长 面神经变异 医源性面瘫的预防 熟练掌握面神经的解剖是预防医源性面瘫的基本条件 术前仔细阅读颞骨CT了解病变的性质、程度，注意面神经有无裸露，走行有无变异。 术中怎么做？ 基本要求 对面神经正确定位。 熟练掌握耳显微外科的基本功。 对裸露的面神经能够准确辨认，显微镜下面神经是白色、质韧。颞内段面神经走行在面神经骨管内,面神经外膜为白色,外膜表面有血管纹理,直径约1 mm。垂直段面神经外膜致密,水平段外膜菲薄。肉芽组织是淡红色、易出血、质脆的。　　 术中技巧及注意事项 在清除鼓窦入口病变时, 应注意底部, 宜在探针指引下细心操作, 若术中找不到鼓窦, 可采取上鼓室进路。 鼓室内面神经行程及其附近肉芽组织或水肿组织, 未判明情况前, 不要任意钳夹、搔刮或摘除,应在显微镜下用针小心清理,如鼓索神经妨碍手术或引流, 可剪断, 否则过多拨动与牵拉, 可发生逆行性水肿, 影响面神经主干, 产生面瘫。 性质不明的肉芽样物要追踪。 术中怀疑面神经损伤，要及时探查，不要存在侥幸心理。 术中技巧及注意事项 在中耳乳突手术中,医源性面瘫常发生在锥曲段。 完壁式鼓室成形切开面隐窝的过程多加小心。 人工耳蜗术中在圆窗龛前方鼓阶开窗时,注意避免电钻钻头杆摩擦面神经管灼伤神经。 鼓室段损伤多发生在鼓室成形术或镫骨手术中。术中注意面神经水平段有