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附件9 贫困户调查问卷 （适用抽查） 县（市） 镇（乡） 村（社区） 姓名： 第一部分：家庭基本信息 1.您的学历： ①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上 2.您家户籍人口 人；家庭常住人口 人；其中 60 岁以上老人 人，16岁以下未成年人 人；具有劳动能力 人；其中常年在家务农 人，常年在外打工 人。 3.您家有耕地 亩？林地 亩？ 第二部分：贫困识别 1.您家主要致贫原因是 ①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他 2.您家成员中是否有国家工作人员？ ①是；②否 3.您家成员中是否有现任村干部？ ①是；②否 4.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？（大于5万元） ①是；②否。若有，购买时间 年；是否有货车、面包车或轿车？（大于5万元） ①是；②否。若有，购买时间是 年 5.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？ ①是；②否。若有，购买时间是 年 6.您家是否是个体工商户？ ①是；②否 （注：2-6项，为“精准识别”是否精准“一票否决”问卷） 7.您家是否已能做到不愁吃？ ①是；②否。若否，请具体说明 8.您家是否已能做到不愁穿？ ①是；②否。若否，请具体说明 （注：第7-8项为重点关注对象） 9.您家是否获得基本医疗保障（如新农合）？ ①是；②否；当家庭成员出现一般病症时（如感冒、发烧等），您家是否能负担起医疗费用？ ①是；②否 10.您家是否有下列人群？ （可多选）①残疾人；②重病病人；③慢性病病人；④无 若有选①，是 年致残的？是否能基本负担得起他的医疗费用？ ①是；②否 若有选②，是 年患病的？是否能基本负担得起他的医疗费用？ ①是；②否 若有选③，是 年开始长期用药的？是否能基本负担得起他的医疗费用？ ①是；②否 11.您家是否有下列人群？ （可多选）①幼儿园；②小学生；③初中生；④高中生（或职校、中专生）；⑤大学生或研究生；⑥无 若有选①②③，您认为您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完小学和初中？ ①是；②否 若有选④，您认为您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完高中(中专、职校)？ ①是；②否 若有选⑤，您认为您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完大学或研究生？ ①是；②否 12.您家房屋结构为 ①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤木结构；⑥其他 您家房子是哪年修建的？ 年住房是否有倒塌、漏雨等危险？ ①是；②否。若是，请具体说明 （注：9-12项为重点评估“三保障”情况） 13.您家建档立卡时间是 年 （注：第13项建档立卡时间应与信息系统时间一致） 14.当年您家家庭总收入 元，主要收入来源： （可多选，按重要性先后顺序填写）①种植业；②养殖业；③经商；④本地（本县、乡镇）务工收入；⑤省内其他市、县务工收入；⑥省外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他 当年您家家庭总支出 元，主要用于 （可多选，按重要性先后顺序填写）①衣食保障；②家庭设备；③医疗卫生；④文化教育；⑤农业生产；⑥其他 合计：当年您家人均纯收入 元（请根据附表计算填写总收入、总支出、人均纯收入） 是否高于当地当年贫困户划定标准？ ① 是；②否（根据问卷综合判断） （注：第14项，若抽查到的贫困户当年人均纯收入高于脱贫标准，则视为该村“精准退出”不精准。） 调研员判断是否为错评： ①是；②否 理由 调研员签字： 联系电话： 第三部分：识别程序 1.您们村在评选贫困户过程中是否召开会议？ ①是；②否； 2.哪些人参加了会议？ ①村干部；②部分党员；③部分群众代表；④其他人； 3.评选贫困户时，有干部上门了解你家里的情况吗？ ①是；②否； 4.您们家是否参加了会议？ ①是；②否；谁