入会表格.doc

香港失明人互聯會會員入會登記表 個人資料 申請入會： 基本 □ 贊助 □ 介紹來源： 自薦 □ 轉介 □ 員介紹： 是否重新入會： 是 □ 否 □ 申請加入本會之目的： 姓 名：（中 文） 姓 名：（英 文） 藉貫 / 性 別： / 男 □ 女 □ 身份證號碼 / 出生日期： ( ) / 年 月 日 住址： 通訊地址：(若與住址相同，不須填寫) 住址電話： 手提電話： 電郵地址： 就業狀況： 在職□ 待業□ 退休□ 在學□ 職業： 教育程度： 大專/大學□ 中學□ 小學□ 以下或沒有□ 學校或在職機構名稱： 傷津： 有□ 沒有□ 領取傷津/傷津編號： 視力情況： 全失明□ 嚴重弱視□ 中度弱視□ 輕度弱視□ 正常□ 出現視力問題的時間 / 原因： 婚姻狀況： 未婚□ 已婚□ 離婚/分居□ 鰥寡□ 居住狀況： 獨居□ 與配偶共住□ 與子女共住□ 與其他親人共住□ 家庭經濟狀況： 工作□ 家人供養□ 儲蓄□ 綜合社會保障□ 18歲以下子女： 沒有□ 子(出生年份) 年 女(出生年份) 年 常用之文字媒介 錄音帶□ 放大字體□ 點字□ 其他 如有緊急事情請通知誰人： ( 姓名 ) / ( 關係 ) 聯絡人電話： 同屬本會會員親屬 / 關係： ( 姓名 ) / ( 關係 ) 入會日期： 註： (一) 如拒絕接任何中心資訊，請致電本中職員聯絡。 (二) 申請基本或贊助會員者：請交回申請表時，請附上半身相片一張、身份證影印本一份及視力証明文件副本 ( 基本會員適用 )。 (三) 凡申請為本會之基本會員，需要繳交會費及入會基金(會費分三種，一年21元、五年會費100元、永久會費210元)，如贊助會員只可繳交1年或5年的會費，入會基金4元只是第一次需繳交。會費的計算由每年的4月1日始至下年度的3月31日止。 (四) 申請人在本會接納申請繳交會費後，方正式成為本會會員 (五) 申請入會的人士必須簽署本會個人資料(私隱)條例聲明 (六) 請緊記，當大家成為會員後，請按時每年繳交會費，如連續兩年不繳交會費，便自動取消會藉 我們的承諾： 當我們收到 閣下的申請表及全部所需文件後，在執行委員會開會通過後，便會在二十一個工作天內通知會員完成有關批核之工作。 香港失明人互聯會 個人資料(私隱)條例 會員須知 閣下的個人資料將用於通訊、聯絡、統計、個案處理及會務。 閣下的個人資料將儲存在安全的地方。 文員負責中心內會員資料的處理和保管。中心主任則是香港失明人互聯會(下稱本會)的保密主任，負責監察本會整體個人資料處理及保管情況。 若 閣下的個人資料己過時或不正確時：請通知本會作出更改。 閣下有權要求查閣自己的個人資料，本會須在收到有關查閱要求後的40個工作天內辦妥，若不能如期完成，本會須在該段時期以書面通知並說明理由。 若本會需向會員進行統計時，本會事前無需得到有關會員的同意。但如果統計是與其他機構合辦時，必須在進行調查前透過熱線通告通知會員，以及與合作機構以書面協定，確保在處理本會會員之個人資料時將有關資料保密。 會員有權不提供與本會服務無關之個人資料。 若發現本會處理 閣下的個人資料有所不當，可向中心主任投訴，電話2343 5363，並將會作出跟進。若調解不果，閣下可向私隱專員公署投訴，電話2877 2827。 本人明白並同意以上有關本會處理個人資料的政策。 會員姓名： 如若知本會的服務及活動消息，請致電本會的活動熱線收聽，活動熱線電話：2343 5315 如欲報名參加活動，須致電報名專線報名，報名專線電話：2343 5353