卒中溶栓治疗绝对禁忌证和相对禁忌证.pdfVIP

卒中溶栓治疗绝对禁忌证和相对禁忌证 静脉 rt-PA 溶栓治疗是急性缺血性卒中患者最有效的治疗方式之一。为避免一些溶栓 治疗的禁忌证，保证溶栓安全有效实施，需认真评估选择适合进行溶栓治疗的患者。近期 TheNeurohospitalist 杂志发表了一篇由美国学者 Fugate 教授等撰写的综述 详细阐述了 溶栓治疗的 10 种绝对禁忌证和相对禁忌证。 绝对禁忌证 10 种 1. 急性颅内出血（ICH） 近期 AHA 发表的急性缺血性卒中指南中指出头颅影像学发现颅内出血是 rt-PA 溶栓 治疗的绝对禁忌证 包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血、脑室内出血、硬膜下血肿、硬膜外 血肿或者梗死出血转化。上述情况下溶栓风险绝对超过获益。 2. 既往颅内出血病史 既往 ICH 病史是溶栓的绝对禁忌证 在这些人群中进行的溶栓治疗很少 但进行溶栓 治疗的风险可能因患者情况而不一样，其取决于以下几个因素：（1）既往 ICH 发病后的 时间；（2）既往 ICH 的病因和治疗；（3）是否进行了外科血肿清除术；（4）残余脑软 化灶的体积。MRI 检查发现微出血病灶并不是溶栓的绝对禁忌证。 3. 严重未控制的高血压 收缩压 （SBP） 185mmHg 或舒张压 110mmHg 是溶栓治疗的排除标准。SITS 注 册研究发现 较高的 SBP 与预后较差或 ICH 增加相关；SBP 与症状性 ICH 呈线性相关 而 SBP 与临床预后之间的相关性呈 U 型曲线。但研究也显示 如果溶栓前采用降压药物 控制了高血压，其预后与未患高血压的患者没有显著差异。 4. 前 3 个月严重头颅外伤或卒中 2%-10% 头颅外伤患者可能会出现创伤后脑梗死，那么这部分人群是否可进行溶栓治 疗？外伤患者通常伴有凝血功能异常，全身性损伤和骨折会增加全身性出血并发症的风险。 脑挫伤、颅骨骨折、弥漫性轴索损伤等均会增加 ICH 的发生率。而前 3 个月发生过缺血 性卒中的患者在溶栓治疗时 ICH 风险会大大增加。因此，前 3 个月严重头颅外伤或卒中 均被认为是绝对禁忌证。 5. 血小板减少和凝血功能障碍 尽管在临床工作中给予rt-PA 溶栓治疗前无需等待患者血小板计数结果，除非怀疑患 3 者存在血小板减少症。目前AHA 指南及药品说明书均指出血小板计数 100000/mm 是 溶栓治疗的禁忌证。 服用华法林治疗但 INR 1.7 或者部分凝血活酶时间 15s 是溶栓治疗的绝对禁忌 证。服用华法林治疗但 INR≤ 1.7 的患者是否可以进行溶栓治疗尚存在争议。美国指南认 为，如果患者在治疗前 3 小时内 INR≤ 1.7，可以进行溶栓治疗；而欧洲指南指出如果正 在服用抗凝药物的患者，不论 INR 水平均不能进行溶栓治疗。 6. 服用低分子肝素患者 正在服用治疗剂量的低分子肝素（LMWH）患者禁止使用溶栓治疗，因其会增加出血 并发症的风险；研究显示与未使用 LMWH 患者相比 使用 LMWH 患者症状性 ICH 发生 率高出 8.4 倍 死亡率高出 5.3 倍。因此建议在治疗前 24 小时内使用过 LMWH 的患者 避免进行溶栓治疗。 7. 服用直接凝血酶抑制剂 达比加群和阿加曲班可直接抑制凝血酶 防止纤维蛋白原转化为纤维蛋白。服用直接凝 血酶抑制剂患者中进行溶栓治疗的疗效和安全性尚未得到充分研究。基于目前已发表的有限 研究来看，仅建议凝血酶时间（TT）、aPTT 以及 PT 等指标均正常的患者，可尝试进行 溶栓治疗。 8. 服用 Xa 因子抑制剂 越来越多的患者也在使用口服 Xa 因子抑制剂阿哌沙班或利伐沙班进行治疗，这些药 物可延长 PT 或 aPTT 的时间 但尚不能准确的估计其抗凝效果。鉴于几乎没有研究报道 此类患者行溶栓治疗，笔者建议不给于其常规溶栓治疗。 9. 严重低血糖或高血糖 在溶栓治疗前必需进行血糖检查 既往 ASA 指南指出血糖低于 50mg/dl （2.7mmol/l） 或高于 400 mg/dl （22.2mmol/l）是溶栓治疗的禁忌证；但最近一版指南仅指出低血糖是 禁忌证。血糖过低或过高均会加重脑缺血症状 高血糖与再通机会降低以及 ICH 风险增加 相关。 这些人群进行溶栓治疗的研究并不多，在一项名为 VIS