福建技术经纪机构备案申请表.doc

PAGE PAGE 6 附件1 备案编号　 受理编号 机构形式 □独立的法人机构 □法人的内设机构 福建省技术经纪机构备案申请表 机构名称（盖章）： 机构负责人签字： 初次申请备案时间： 年 月 日 申请重新备案时间： 年 月 日 福建省科学技术厅制 说 明 在备案时应提交下列资料（用A4纸张整齐装订成册）： 1、技术经纪机构备案申请表； 2、机构法人执照副本、机构代码证等复印件（加验原件）； 3、机构章程； 4、从事技术经纪服务的管理办法； 5、其他有关材料。 所提供资料必须真实、合法、有效，不得弄虚作假，否则撤消备案，并予以公布。 技术经纪机构情况　 机构名称 独立的法人机构 填写 成立时间 注册资金(万元) 法定代表人 总资产 （万元） 办公面积(平方米) 职工人数 法人的内设机构 填写 上级法人单位情况 单位名称 成立时间 注册资金 (万元) 法定代表人 职工人数 内设机构情况 成立时间 开办资金 (万元) 办公面积 (平方米) 职工人数 通讯地址 　 邮政编码 网站域名 　 机构 负责人 姓名 　 电 话 　 传真 　 电子信箱 　 联系人 姓名 　 电 话 　 传真 　 电子信箱 　 机构类型 □企业法人 □事业法人 □社团法人 □其他(请注明) 　 机构主营业务 近三年技术经纪业务开展情况 近三年营业情况（万元） 年度 总收入 技术经纪收入 利润 备注 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 技术经纪人情况 技术经纪人人数 专职技术经纪人人数 序号 姓名 学历 专业 现从事专业 年龄 职称 职务 专兼职情况 身份证号码 （表格不够可加页） 设区市科技局或省直有关主管部门意见： 单位公章 年 月 日 备案审核意见： 单位公章 年 月 日