复旦大学附属中山医院 心内科 病历书写之鉴别诊断.pdfVIP

鉴别诊断大全 一、高血压 1、急性肾小球肾炎：多见于青少年，有急性起病及链球菌感染 史，有发热、血尿、浮肿史，收缩压与舒张压均升高，多数在 180/ 100mmHg 以下，但也可由于血压突然升高引起高血压脑病。尿改变 （血尿、蛋白尿、管型尿）、水肿与高血压三大症状是诊断本病的重要 依据，鉴别不难 2 、。慢性肾小球肾炎：高血压型慢性肾炎有显著的血压升高，血 压常达200/ 100mmHg，而水肿及蛋白尿不显著。混合型则有轻度或中等 度血压升高，而水肿与蛋白尿也为轻度或中度。有反复浮肿史、明显贫 血、血浆蛋白低、蛋白尿出现早而血压升高相对轻、眼底病变不明显。 有利于慢性肾小球肾炎诊断。 3、肾动脉狭窄：病变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化 性。凡进展迅速的高血压或高血压突然加重呈恶性高血压表现，药物治 疗无效，均应怀疑本症。本症多有舒张压中、中度升高，体健时可在腹 部或背部肋脊角处闻及血管杂音。肾动脉造影可明确诊断。 4 、嗜铬细胞瘤：凡血压波动明显，阵发性血压增高伴心动过速、 头痛、出汗、苍白症状，对一般降压药物无效，或高血压伴血糖升高、 代谢亢进等表现者均应疑及本病，在血压增高期测定血或尿中儿茶酚胺 及其代谢产物香草基杏仁酸 （VMA ）如有显著增高，提示嗜铬细胞 瘤。超声、CT及MRI可显示肿瘤部位。 5、原发性醛固酮增多症 本症临床上以长期高血压伴顽固性低血钾 为特征，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴多尿等。血压多为轻、中度增 高。实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降 低、尿醛固酮排泄增多，安体舒通试验具有诊断价值。 6、库欣综合征 除高血压外有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤 紫纹、毛发增多、血糖增高等特征，诊断不难。24小时尿中17-羟及17- 酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊 断。 7、主动脉缩窄 多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所 引起特点为上肢血压增高而下肢血压不高或降低，呈上肢血压高于下肢 的反常现象。在肩胛区胸骨旁、腋部可有侧支循环动脉的搏动和杂音或 腹部听诊有血管杂音。主动脉造影可确定诊断。 8、慢性肾盂肾炎：中年女性高血压时，慢性肾盂肾炎可能为主要 原因之一。提示为本病的病史是钾血肾盂肾炎病史、泌尿系感染症状与 尿改变。本病伴有高血压者占14.2%，血压通常很少超过 180/ 110mmHg，且呈较良性的经过，但少数病例也可发展为恶性高血 压。 冠心病 心绞痛 1、急性心肌梗死 ：本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈、 持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热， 含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬 高，并有异常Q波。实验室检查示白细胞计数、血清心肌酶、肌红蛋 白、肌凝蛋白轻链或重链、肌钙蛋白I或T等增高，血沉增快。 2 、肋间神经痛 ：本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定 局限在 胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体 转动可使疼痛加剧，延神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉 痛，故与心绞痛不同。 3、心脏神经症：患者常诉胸痛，但为短暂刺痛或持久隐痛，常喜 叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动，症状 多在疲劳之后出现，而不再疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有 时可耐受较重体力活动而不发生胸痛或胸闷。含服硝甘无效，或在10多 分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其它神经衰弱的症状。 4 、胸膜炎 胸膜炎引起胸痛多于呼吸时加剧，尤其是深呼吸时更 明显，干性胸膜炎胸痛呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋前线与腋中 线附近，该处可出现胸膜摩擦音。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩 部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁肌紧张，及压痛。 5.急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可由较剧烈而持久的心 前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期 即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一 般不如心肌梗死严重；心电图除avR之外，其余导联均有ST段弓背向下 抬高，T波倒置，无异常Q波出现。 6 .气胸：患者突感一侧胸痛，进行性呼吸困难，不能平卧，或被迫 健侧卧位，可有咳嗽，但无痰，或少痰。少量气胸无明显体