健康资料与护理诊断- 护理体检(nursing hysical ex上aminaion).pptVIP

第二章 健康资料与护理诊断 第一节 健康资料的类型与来源 健康资料不仅包括患者的身体健康状况，而且还包括心理、社会健康状况；也包括患者的主观资料和客观资料。 一、健康资料的来源：病人、知情者、目击者、其他医务人员、既往健康记录、实验室及其他评估结果六个方面。 ㈠直接来源：主要是患者。直接资料是作出护理诊断和制定护理计划的主要依据。 二、健康资料的类型 资料按来源和时间不同分别分为主观资料、客观资料和现时资料、既往资料。以前者分类使用最多。 ㈠主观资料： 是被评估者身心两方面的主观感觉或自身体验。如：心慌、头痛，甚至声称“我要完了！”等。此资料是形成护理诊断的重要线索和依据，具有主观性的特点。必须通过交谈而获得。 ㈡客观资料： 如：血压、体温、脉搏、肝脾肿大、心脏杂音等。此资料也是形成护理诊断的重要依据，是客观存在的事实，具有客观性的特点，必须通过体检而获得。 ㈢现时资料： 是被评估者目前健康状况，如疾病的演变过程、现在的体温、脉搏、血压、呼吸等。 ㈣既往资料： 是被评估者本次就诊之前的健康状况资料，包括既往健康史、治疗史、过敏史等。如“1周前我曾感冒，体温持续超过39℃2天，咳嗽、咳黄痰，经服用退烧片、静滴青霉素而痊愈等”。