WORD档-财团法人金融消费评议中心.doc

首頁財團法人金融消費評議中心 首頁 複雜性高風險衍生性金融商品爭議調處申請書 名稱 姓名 （或名稱） 身分證 或營利事業統一編號 住居所（或營業所）及聯絡方式 申 請 人 住所（戶籍地）或營業所： 可即時送達重要文書之地址： ?同上 ?其他： 電話： 手機： 傳真： □指定送達代收 送達代收人： 地址： 法定代理人 委任代理人 相 對 人 法定代理人 委任代理人 備註： 複雜性高風險衍生性金融商品之調處申請，所作成之調處建議書，非經雙方接受，不拘束雙方當事人。 本中心重要文書均以雙掛號寄送，申請人應填寫住所（戶籍地址）、營業所或其他可即時受送達地址（居所或就業處所）；若有指定送達代收人或委任代理人者，本中心將向送達代收人或委任代理人為送達。 申請人應檢附身分證正反面影本，如有法定代理人請附證明文件，法定代理人單方面申請者，請附他方同意書；委任代理人請附委任書。 相對人之名稱為必填欄位，其餘（含法定代理人或委任代理人及其住所電話等）以提供足資辨識相對人身分所需之必要資訊即足，或註記「詳卷」二字。 中頁（本頁如不敷填寫，可視需要延伸相關欄位之長度） 中頁 貳、請求標的： 叁、事實及理由： 肆、向金融服務業申訴經過及未獲妥適處理之情形： 一、申訴日期： 年 月 日 二、申訴要旨： 三、金融服務業處理情形： 伍、證據及相關資料（以下均為影本，共 件）： 一、 年 月 日申訴函。 二、?主管機關及其所屬機關 ?金融服務業所屬同業公會 ?其他相當程序，其爭議處理結果不成立證明。 三、向其他單位申請申訴、和解、調解、調處、評議及其他相當程序，目前尚未結案之相關文件： 四、其他與本案相關之證據及資料臚列如下： 尾頁陸、其他事項： 尾頁 一、申請人?同意?不同意到場試行調處。（申請人申請調處後，爭議處理機構得試行調處；當事人任一方不同意調處或經到場調處不成立者，爭議處理機構應續行調處作成調處建議書）。 二、當事人就他方當事人於爭議過程所提出之申請及各種說明資料或協商讓步事項，除已公開、依法規規定或經該他方當事人同意者外，不得公開。 三、因申請人不屬於金融消費者保護法規定之金融消費者，無金融消費者保護法之適用，本中心僅站在協助雙方當事人解決紛爭之立場試行調處，並將調處建議做成書面送請雙方當事人於一定期間內表示接受或拒絕，未為意思表示者視為拒絕。調處建議經雙方當事人接受而成立，若任一方不能接受，則調處不成立，本案即自確定調處不成立之日起程序終結，而無從依金保法之規定續行評議，但申請人仍得尋其他管道救濟。請當事人注意時效。 四、有關調處申請之程序及效力，請申請人至本中心官網TRF暨類似商品爭議調處專區詳閱相關說明。 複雜性高風險衍生性金融商品之調處申請，所作成之調處建議書，非經雙方接受，不拘束雙方當事人。 申請人簽名或蓋章： 法定代理人或委任代理人簽名或蓋章： 柒、個人資料之處理利用 除法律另有規定外，申請人（及其法定代理人）同意評議中心基於處理申訴、辦理調處業務之特定目的，得蒐集或處理本人及其（法定）代理人、金融服務業或金融監督管理委員會所提供之個人資料，並於前開特定目的內利用。評議中心僅會於前開蒐集目的存續期間及依法令規定期間內，於我國境內以紙本或電磁紀錄等方式提供予下列之人：1.本案之當事人及利害關係人，2.評議中心聘任之評議委員，3.評議中心聘任之諮詢顧問，4.其他依主管機關交辦或指示事項所從事之蒐集、處理及利用。申請人（及其法定代理人）得依個人資料保護法行使相關之權利。申請人得自由選擇是否提供相關個人資料，惟申請人若拒絕提供相關個人資料，評議中心將無法進行必要之審核及處理作業，可能影響對於調處案件之建議判斷。 申請人簽名或蓋章： 法定代理人或委任代理人簽名或蓋章： 中 華 民 國 年 月 日 說明： 申請人提出調處申請書時，應按相對人人數提出繕本及證據資料。 申請人如有「法定代理人」或「委任代理人」，應於「基本資料」欄記明之；如兼有兩者，均應記明。 申請人已向主管機關及其所屬機關、金融服務業所屬同業公會申請申訴、和解、調解、調處、評議及其他相當程序，其爭議處理結果不成立者，得於爭議處理結果不成立後，向本中