社区获得性肺炎诊治.pptVIP

社区获得性肺炎的诊治 张家港市第三人民医院 季江 社区获得性肺炎 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）: 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 社区获得性肺炎 美国 在美国200-300万例次/年， 50万人住院/年 4.5万人死亡/年，住院患者的死亡率2-30%。 非住院患者的死亡率＜1%； 冬季多发； 1000万患者就诊/年； 抗菌药频繁使用的原因； 社区获得性肺炎 英国 社区获得性肺炎是急诊入院的最常见原因； 英国每年估计有5万例发生； 90%以上年龄超过65岁； 其相关死亡率为16%-40%。 CAP的临床诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病患者症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和（或）湿性罗音。 WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移； 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 CAP的临床诊断依据 以上1-4项中任何一款加第5项 除外疾病 肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等 建立临床诊断 CAP的病原学诊断 痰细菌学检查标本的采集 须在抗生素治疗前采集标本 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。 无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。 真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本 浓性部分涂片革兰染色镜检，低倍视野鳞状上皮C＜10个，多核WBC＞25个或二者比例＜1：2.5。 痰细菌学检查标本的送检 尽快送检，不得超过2h，延迟送检或待处理标本应置于4℃保存（疑为肺炎链球菌感染不在此列）， 保存标本应在24h内处理。 痰细菌学检查标本实验室处理 挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野、多核白细胞＞25个/低倍视野，或二者比例＜1：2.5）。 以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。 涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 检测结果诊断意义的判断确定 血或胸液培养到病原菌； 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml；支气管肺泡灌洗液（BALF）标本≥104cfu/ml（十～十十），防污染毛刷样本（PSB）或防污染BAL标本≥103cfu/ml（十）。 检测结果诊断意义的判断确定 呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高； 血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高； 血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高。 检测结果诊断意义的判断有意义 合格痰标本培养优势菌中度以上生长 合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）； 入院3天内多次培养到相同细菌。 检测结果诊断意义的判断有意义 血清肺炎衣原体抗体滴度增高≥1：32 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1：320或间接荧光试验≥1：256或4倍增高达1：128。 检测结果诊断意义的判断无意义 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）； 痰培养为多种病原菌少量（＜+++）生长 不符合“确定”和“有意义”中的任何一项。 该项CAP病原学调查结果提示 在CAP致病原中，肺炎链球菌和非典型致病原同样重要； 由两种以上致病原混合感染导致的CAP颇为常见（20-30%）； CAP的经验性抗生素治疗： Beta-内酰胺类+大环内酯类； 或新喹诺酮类。 关于CAP致病原的几点认识 肺炎链球菌仍是最重要的CAP致病原 非典型致病原在CAP中的重要性在逐渐增加； 多重感染特别是细菌与肺炎支原体或肺炎衣原体的混合感染应引起重视； CAP致病原的构成特征常因地区、年龄、季节的不同而变化； CAP致病原的调查结果与采用的研究方法有很大关系。 影响CAP致病原调查结果的因素 地区 美国俄亥俄州不典型致病原在社区获得性肺炎住院患者中所占比例10—38%；但同期在美国巴尔的摩，不典型致病原仅为7.5%，细菌感染则占36%。 不同年龄组CAP患者的主要致病原 年龄组 第1位致病原 第2位致病原 17-44岁 肺炎支原体 肺炎链球菌 45-55岁 肺炎链球