山东省护理文书书石写规范解读.ppt

2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。 3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。 4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 病程记录中的手术清点记录 1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。 2.眉栏内容包括包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称等。 3.物品的清点要求与记录 （1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。 （2）手术中追加的器械、敷料应及时记录。 （3）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。 （4）手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。 （5）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。 4.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。 5.术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。 护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握和了解病房和患者情况、注意事项和应有的准备工作。 护理日夜交接班报告(外加) 1．白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。 2．眉栏项目：包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。 3．书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者及特殊治疗检查、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查、外出请假及其他有特殊情况的患者。 4．书写内容 （1）出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。 （2）入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。 （3）病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。 （4）手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。 （5）病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。 （6）次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。 （7）特殊治疗的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。 （8）特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。 （9）外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。 （10）其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。 5．护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。 护理文书使用中存在的问题 一、表格的设计 1、缺乏实用性，重点不突出 2、不符合规范要求 如：危重患者护理记录单太繁琐 危重患者使用“一般患者护理记录单” 医嘱单：转抄时间，核对者 二、签名 1、签名不能辨认 2、不签名，突出表现在临时医嘱单的辅助检查上 3、签名不规范：临时医嘱同一执行者用“‥ ”代替；成组液体位置不规范 4、电子签名 三、出入量 1、记录不全面 入量只记录静脉入量，出量只记录尿量 2、汇总在体温单上的时间表述不清（不足24小时未注明；7:00汇总后记录到当日栏内） 四、书写格式 1、护理记录书写过程中出现空格 2、手术清点记录单出现空格 五、病危医嘱后短时间死亡无记录 六、血压等监测数据不能体现 目前医院使用的记录单：入科介绍单，护理计划单，血压监测记录单，心电监护记录单，出入液量记录单，微量血糖监测记录单，一级护理巡视单、床边输液单等等； 放置在病人床边，不重复记录 以事实为根据，客观记录 不写≠不做 山东省护理文书书写基本要求和格式 （2010