肾功能不全患者冠心病的抗栓药物治疗.pptVIP

Rudolph Virkow – German Published cellular pathology in 1859 Triad of thrombosis (1847) – 1) Endothelial Injury - 2) Alterations in blood flow (stasis/turbulence) -3) Hypercoagulability/hypothrombolysis - hypofibrinolysis * 肾功能不全患者冠心病的抗栓药物治疗 河北医科大学第二医院 汪雁博 心血管疾病与慢性肾脏病关系 慢性肾脏病抗栓治疗的意义 慢性肾脏病( chronic kidney disease，CKD) 常并发心血管疾病( cardiovascular disease，CVD) ，尤其是冠状动脉硬化性心脏病 文献统计，透析患者的CVD 发生率是同龄人群的5 ～ 8 倍，透析患者的死亡原因约1 /2 是CVD 事件 慢性肾脏病抗栓治疗的意义 积极防治CKD 病人的CVD，减少心血管事件及病死率很重要，其中包括应用抗栓药物治疗 肾功能不全患者抗栓药物为什么用量调整 严重肾功能不全患者的血小板功能异常，具有出血倾向 肾功能不全会影响某些抗栓药代谢，造成体内蓄积 Virchow’s Triad (1847) 内皮损伤 血流改变 高凝 血栓形成的条件 血管壁或者内皮细胞损伤 激活内源或者外源凝血系统 血液流变学因素 血液淤积、流速变慢 血液成分的变化 高凝状态 CRI 患者出血风险增加的机制 CRI 时多种因素可损伤血小板功能，包括聚集、黏附及释放功能: ①血小板异常； ②血小板糖蛋白受体异常； ③血管内皮功能异常； ④血浆成分异常 CRI 患者出血风险增加的机制 行血液透析治疗时，血小板在透析膜、血液涡流及高切应力作用下能够活化，致数量减少 血液透析过程中使用的肝素，在早期可以活化血小板因子4( PF4) 表面受体，致血小板脱颗粒，数量减少; 而后，还可能诱发抗肝素-PF4 复合物抗体，进一步活化血小板，消耗血小板 CRI 对抗栓药物体内代谢的影响 抗栓药物包括抗血小板药物、抗凝药物及促纤溶药物，它们中部分药物主要经肾排泄，CRI 时可造成体内蓄积，需要调整给药方法( 如延长给药间歇时间) 或减少用量 如何进行抗血小板治疗？ 表1 肾功能不全时抗血小板药物用法调整 注: I: 延长给药间期，D: 减少药物剂量 药物 调整方法 肾小球滤过率（ml/min) 透析后追加剂量 50 10-50 10 血透 腹透 阿司匹林 I 每4小时 每4-6小时 避免 透后追加 不需要 噻氯匹定 D 100% 100% 100% 无数据 无数据 氯吡格雷 D 100% 100% 100% 无数据 无数据 依替巴肽 D 100% 50% ？ 无数据 无数据 替罗非班 D 100% 50% ？ 无数据 无数据 表2 肾功能不全时抗凝药物用法调整 注: I: 延长给药间期，D: 减少药物剂量 药物 调整方法 肾小球滤过率（ml/min) 透析后追加剂量 50 10-50 10 血透 腹透 华法林 D 100% 100% 100% 不需要 不需要 肝素 D 100% 100% 100% 不需要 不需要 低分子肝素 D 100% 100% 50% 无数据 无数据 表3 肾功能不全时纤溶药物用法调整 注: I: 延长给药间期，D: 减少药物剂量 药物 调整方法 肾小球滤过率（ml/min) 透析后追加剂量 50 10-50 10 血透 腹透 尿激酶 D 无数据 无数据 无数据 无数据 无数据 链激酶 D 100% 100% 100% 不适用 不适用 阿替普酶 D 100% 100% 100% 无数据 无数据 CRI 时冠心病的抗栓药物应用 抗血小板药物 阿司匹林 通过抑制TXA2介导的血小板聚集发挥抗血小板功能作用，从药代动力学角度讲CRI 患者服用此药需要延长给药间期 抗血小板药物 对肾功能不全的冠心病患者，阿司匹林可降低病死率。 McCullough 等报道1724 例ST 段抬高性心肌梗死患者，其中778 例肾小球滤过率( GFR) ≤63. 1 ml/min，分别用阿司匹林( 剂量162 mg /d) 、β-受体阻断剂或二药联合治疗，结果显示三种治疗均可减少患者住院期间病死率( P ＜0. 0001) ，阿司匹林治疗的出血并发症略高，但无统计学意义。 抗血小板药物 Ezekowitz 等研究显示对CCr ＜ 60 ml/min 冠心病患者，阿司匹林可降低25%的1