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心脏同步化治疗适应征的意义和展望 上海交通大学医学院附属瑞金医院 吴立群 CRT适应征的意义和展望： 明确的适应征： 拓展或尚不明确的适应征： 对4500余例以上NYHA III/IV的CHF、EF35%、QRS130ms的患者的临床试验表明: CRT可以增强功能状况: CRT可以限制疾病进展: CRT可以减少心衰住院: CRT可以降低死亡率(泵衰竭所致) ACC/AHA/HRS 2008指南 心力衰竭: NYHA 分级 对症状轻微心衰患者作用的结论： 可以降低死亡率 可以减少心衰住院 可以改善心脏功能 可以逆转重构 亚组分析：QRS＞150ms获益 CRT适应征的意义和展望： 明确的适应征： 拓展或尚不明确的适应征： 房颤伴心衰患者 ACC/AHA/HRS 2008指南 房室结消融提高疗效的可能机制： 不规则的心室率→不依赖于平均心率的心排量↓12%（短R-R间期所致的心室充盈量的↓并不能被长R-R间期所代偿）；AVN消融→规则心率→CO↑（1）（2） 目前的心室感知反应或触发起搏模式→心室融合而非双室起搏→无效；AVN消融→疗效纠正（3）(4) 目前的资料支持AVN消融，不支持的以回顾性或小样本居多（5） 如心室起搏百分比≤92%，AVN消融最好在3-6月内进行（6） AVN消融+起搏治疗正在进行中的临床试验 具起搏适应征的患者 RVA起搏→不同步→左室重构: 功能性的: 电激动的不同步(1) 灌注缺陷(2) 二尖瓣返流(3) ↓dP/dt, ↓每搏作功(stroke work)(4) ↓泵功能, ↓EF(4)-(6) 结构性的: 改变的蛋白表达(7) 心肌纤维排列紊乱(8) 非向心性肥厚(9) ↑收缩末期和舒张末期容量(4) 心室不同步所致心脏重构的临床结果: ↑心房纤颤(1)-(2) ↑心衰恶化/心衰住院(2)-(6) ↑室性心律失常(6) ↑死亡率(5)-(6) RD-CHF研究(PACE 2007;30:S23-S30) The Homburg Bivetricular Pacing Evulation(HOBIPACE)研究(Kindermann et al. JACC,2006;47:1927-37) 正在进行中的RCT： BioPace 研究：具常规起搏指征和高度心室起搏可能的患者； ?80各医学中心,预计入选1800例患者; 预计初期结果要到2013年12月，最终结果要到2014年6月公布 BLOCK HF研究：具永久起搏指征（AVB），LVEF≤50%，１５０个医学中心，拟入选１６３６例以上患者，预计初期结果要到2012年11月，最终结果要到2014年6月 窄QRS波的心衰患者 心衰患者窄QRS的百分比: Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with Narrow QRS Complexes(Beshai JF,et al. N Engl J Med 2007;357:2461-71) RethinQ研究方法: 入选标准: LVEF≤35% NYHA III QRS130s 心超机械不同步的证据 172例符合ICD指征的患者随机分为CRT组和非CRT组 Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with Narrow QRS Complexes(Beshai JF,et al. N Engl J Med 2007;357:2461-71) RethinQ研究终点: 主要研究终点: 6个月时运动试验最大耗氧量至少增加1.0ml/kg/min 次要研究终点: NYHA分级, QOL积分, 6分钟步行试验, LVEF、LVESV、LVEDD、MR的等心超指标 结果 Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with Narrow QRS Complexes(Beshai JF,et al. N Engl J Med 2007;357:2461-71) RethinQ研究结论: 对于本组研究人群，CRT治疗未能改善中重度心衰患者的最大氧耗量，提示: 窄QRS的心衰患者CRT治疗未能获益 Echocardiography Guided Cardiac Resynchronization Therapy(EchoCRT) 目的: 评估CRT对窄QRS心衰(左室收缩功能↓所致)患者死亡率和病残率的作用 入选标准: CHF, OMT, QRS130s, EF≤35%, NYHA III/IV心超心室不同步的证据 随机、双盲、对照、并行试验 研究开始: 2008年8月, 预计完成:2012年1