休克的诊断行与治疗.pptVIP

休克的诊断与治疗 德州市人民医院ICU杜明 一 休克的概念 休克是指由多种强烈的致病因素作用于机体引起的急性循环功能衰竭，以生命器官缺血缺氧或组织氧及营养物质利用障碍、进行性发展的病理生理过程为特征，以微循环灌注不足和细胞功能代谢障碍为主要表现的临床综合征，是最常见的重症。 shock的原意是震荡或打击。 1731年法国Le Dran首次将休克一词应用于医学 首次使用“休克”概念 1743年英国医师Clare将此词翻译成英语的shock 1867年 李斯特外科消毒法 并发表第一本有关专著 1895年 Warren 描述休克的症状 20世纪初 Blalock (1930): 休克关键是血压下降 20世纪60年代 Lillehei提出 微循环学说 20世纪80年代 休克的细胞机制 三、休克的分类 按病因分类 1. 创伤性休克 (traumatic shock) 2.感染性休克 (infectious shock) 3.过敏性休克 (anaphylactic shock) 4.心源性休克 (cardiogenic shock) 5.神经源性休克 (neurogenic shock) 三 休克的分类 Weil MH等人于1975年提出了休克的新的分类方法，并得到了临床学者的广泛接受。即将休克分为： 低容量性（hypovolemic） 心源性（cardiogenic） 分布性（distributive） 梗阻性（obstructive）4类。 三 休克的分类 （一）低血容量休克 低血容量休克是指各种原因引起的外源性和/或内源性容量丢失而导致的有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。原因有：创伤性大出血、内脏破裂出血、感染、烧伤、呕吐、腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔积液等原因，使循环容量转移到体外。 （二）分布性休克 分布性休克的基本机制是由于血管收缩舒张调节功能异常，容量血管扩张，循环血容量相对不足导致的组织低灌注。主要包括感染性、神经源性、过敏性休克。 三 休克的分类 （三）心源性休克 心源性休克的基本机制为心泵功能衰竭，心排血量下降导致的组织低灌注。导致心源性休克的原因主要有终末期心肌病、心力衰竭、急性心肌梗塞和严重心律失常等。 （四）梗阻性休克 梗阻性休克基本机制为血流的主要通道受阻。如腔静脉的梗阻、肺动脉栓塞、张力性气胸、机械通气应用PEEP时使上腔静脉和下腔静脉受压、心瓣膜狭窄和心室流出道的梗阻（如主动脉夹层动脉瘤）等原因都可使心排出量下降。 有效循环血容量锐减； 组织器官灌注不足； 无氧代谢增加； 末梢循环衰竭、凝血功能障碍。 休克早期（微循环收缩期） 休克早期（微循环收缩期） 休克中期（微循环淤滞期） 酸中毒，组胺类舒血管物质增多 休克中期（微循环淤滞期） 休克晚期（微循环衰竭期） 休克晚期（微循环衰竭期） 休克时体液因子的变化 补体系统 激肽系统 肾素-血管紧张素系统 花生酸代谢物 血小板激活因子 一氧化氮 氧自由基 内啡肽 细胞因子 休克时体液因子的作用 代谢效应 心肌抑制作用 微血管影响 细胞毒性反应 原发疾病→有效循环血容量减少→组织器官灌注不足、无氧代谢增加→血液动力学改变→临床表现 五 休克的监测和评估  （一 ）传统方法 血压 早期可正常，脉压差减小 心率 增快 尿量 减小 休克指数 休克指数〔脉率／收缩期血压 (以mmHg计算)〕可以帮助判定有无休克及其程度。指数为 0.5，一般表示无休克；超过 1.0～1.5，表示存在休克；在 2.0以上，表示休克严重。 皮肤 温度、花斑 五 休克的监测和评估 传统监测方法的缺点 无法早期诊断休克的存在 无法对休克类型做出正确的判断 无法对治疗做出指导 血压VS休克 血压受多种因素影响，血压正常不等于休克不存在，血压正常不等于组织灌注正常。 五 休克的监测和评估 （二） 血流动力学监测 测定方法： SWAN-GANZ 肺动脉内热稀释漂浮导管（PAC）； PiCCO技术Pulse indicator Continous CO ； FloTrac技术 五 休克的监测和评估 肺动脉漂浮导管 (SWAN-GANZ) 曾经被认为是血流动力学监测的金标准 以压力代表容量,约1/2不准确 经心脏,创伤大,发生心律失常的风险大 更有一项研究显示，使用肺动脉导管(PAC)进行血流动力学监测的患者病死率较未使用者高39%。1997年，美国食品与药物