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项目性合作经销商申请表
一、公司基本信息
公司名称:
兰州益华同创科贸有限公司
邮 编:
730030
公司地址:
兰州市七里河区硷沟沿伏羲宾馆写字楼210室
法定代表人:
牛克斌
电话: 0931-2686073
手机:总经理:
张富冀
电话:0931- 2686073
手机:电子邮箱:
zhfjylqx@163.com
传真: 0931-2686073
成立时间:
2009-10
注册资金:
300万
流动资金:
500万
公司三证:
纳税类型:
提交法律认可的《营业执照》、《税务登记证》、《组织机构代码证》及《医疗器械经营企业许可证》复印件(加盖公司公章)
二、公司组织架构
公司组织机构描述(含分支机构情况)
公司总人数:18 人
销售人员:12人,其中2人负责Karl Storz医用内窥镜业务。
产品人员:0人
工程人员(含售后服务人员):4 人
市场人员:12 人
三、公司经营状况
年度销售额(最近一年): 1800万 RMB
付款周期: 月
四、医药行业专业背景
曾代理产品名称、品牌及生产厂家?
代理产品
品牌
生产厂家
代理时间
代理区域
曾代理内窥镜或微创外科方面相关产品?
品牌/生产厂家
代理时间
签约代理
代理区域
年度销售额
(万RMB)
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五、曾经与KARL STORZ有无业务合作情况
合作形式
合作时间
_ _年_ _月 至_ _年_ _月
合作区域
合作项目
(作为项目性合作经销商,需提交成功案例。)
时间
最终用户
销售产品
销售金额
(万RMB)
年月
年 月
年 月
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六、申请情况说明
6.1 申请区域信息
a.申请医院及项目名称:
申请医院:临夏州人民医院 FORMTEXT
b.采购科室:
采购内容简述(选择适用项目)
c.预计采购预算:
80万元
6.2 申请期限
2012 年07 月 20 日 至 2012 年11 月 20日
6.3 申请价格
申请购买价格: RMB
预计成交价格: RMB
6.4 采购项目背景
6.5 夺标优势
6.6 希望KARL STORZ 协议经销商给予的支持(如适用)
6.7 希望 KARL STORZ 给予的支持(如适用)
6.8 为此项目需要KARL STORZ协助提供的文件(选择需要选项)
授权书
所需授权书内容描述(提供样本及可说明最终用户要求的支持性文件):
其他文件:
(所需售后服务承诺书要求描述:提供样本及可说明最终用户要求的支持性文件)
注:KARL STORZ 仅承诺标准保修期限,超出此期限的保修需额外购买,请选择保修期限
需申请延长 主机及镜子类产品保修期限至两年两年年 或 24 个月
(必须提供购买保修服务承诺书并加盖公司有效公章)
请详述具体产品名称及型号:
请说明:
填表人:____张富冀 ___________ 签字:__张富冀__________________
公司名称(加盖公章): __ ___
申请日期: 2012 年 07月 01 日
注:本申请需加盖公章骑缝章方为有效。
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