十堰市人民医力院尤世刚2007年5月.pptVIP

十堰市人民医院 尤世刚 2007年5月 《医院管理评价指南（试行）》 内容：医院管理 医疗质量管理与持续改进 医疗安全 医院服务 医院绩效 部分统计指标 三级综合医院指标参考值 医院感染管理与持续改进 目的：监测、预防、控制感染的发生，采取有效的工作方案与对策，把可能发生获得性、播散性感染的危险程度尽可能减少至最低限度。 医院的整个环境和所有范围内的活动过 程都视为医院感染管理的监察点 医院感染管理是一个有组织的整体活动。 一、落实卫生部颁布的《医院感染管理办法》情况 将本院对医院感染管理所采取的方针、对策、相关技术编成手册或控制程序，用以规范地开展本项工作。作为考核与评价的依据。 在手册中除了组织体制外，还有各项具体制度和措施，以及医院感染控制对策及职业暴露的防护对策等内容。 一、落实卫生部颁布的《医院感染管理办法》情况 在手册中有标准的预防规范，感染途径预防规范（如：空气、飞沫、接触预防规范）的内容。 3. 对手册中的规范要进行适时修订，以法规、制度和自然科学理论为依据，修订前要进行必要的讨论，制定有能够被迅速推广的相应的具体措施。 二、评价建立医院感染管理组织、人力资源配置及职责履行情况 建立健全全院、科两级医院感染管理组织。考核与评价的方法与要点： 院级医院感染管理委员会应由院长（或业务副院长）主持工作，由与医院感染管理相关的各个部门的负责人和医院管理者、感染管理部门负责人组成。 院、科两级医院感染管理组织定期召开工作会议（医院：至少每半年一次，科室：至少每季度一次），有记录（重点是查整改措施的落实情况）。 二、评价建立医院感染管理组织、人力资源配置及职责履行情况 医院将“医院感染”工作纳入全院质量管理与持续改进工作方案之中，并应有实施的重点措施。 4. 医院各相关部门（院感科、医务处、护理部、总务科、药剂科、检验科、各临床科室）在医院感染管理工作中职责分工明确，实地评价履职的实际情况。 二、评价建立医院感染管理组织、人力资源配置及职责履行情况 5. 各临床与医技科室的医院感染管理小组由科主任负责，由相关的人员组成，并能建立相关的记录文件。 6. 结合医院的实际需要情况与能力开展适宜的科研活动（三甲医院）。 7. 医院感染的信息管理应纳入医院管理计算机（HIS）系统，支持可能直接采集相关信息，并确保信息的真实性与可靠性。 二、评价建立医院感染管理组织、人力资源配置及职责履行情况 建立健全医院感染管理部门，具有开展工作必须的专业人员及相关支持保障。考核与评价的方法与要点： 感染管理部门由院感管理委员会主任直接领导。 所建立的是具有医院感染管理与专业技术双重职能的独立的临床管理部门、是由经过“感染管理专业培训”的医师、护士、技组成，其负责人应由具有相应的学识水平 二、评价建立医院感染管理组织、人力资源配置及职责履行情况 与实际工作能力的高级职称（二级医院可为中级职称）人员担任。 医院感染管理部门有明确的职责与管理权限，具有“感染管理”实际工作能力的专职人员不低于卫生部规定标准。建立相关的工作制度与记录文件。 医院感染管理部门负责人能参与医院质量管理决策的过程。 二、评价建立医院感染管理组织、人力资源配置及职责履行情况 5. 医院感染管理部门能运用计算机管理，定期出具相关报表、分析报告。 6. 专职人员每年都能接受“医院感染管理”专业知识学习与更新。三级医院的专职人员应每二年接受一次国家级的“医院感染管理”专业教育。 7. 医院要建立医院感染管理部门的年度专项工作经费预算，并能够得到切实的落实。 三、评价医院是否能定期对员工进行“医院感染”的教育 在教育计划应涵盖医务人员、临床及非临床后勤人员，甚至应包括患者及其家属，适当时还应包括来院的其它人员（进修、实习人员）。 教育的重点应放在医疗机构感染控制计划、程序和措施上。 对各科室负责人（含护士长）与各级临床医师的教育内容中还应包括监测结果及从监测中得出的院内感染发展趋势。 三、评价医院是否能定期对员工进行“医院感染”的教育 在员工进入 该机构工作之初就必须进行有关的教育，并在以后还要定期进行教育。 在职教育的形式应多样化，集中讲课、文字材料、宣传图片、画册、计算机网络、测验、竞赛等。 培训可分层次、专业、工作性质等分类组织，小范围重点突出，增强培训效果。 四、评价专职管理人员工作能力（自我评价） 是否经过专业知识和技能的培训。知识是否不断更新。 是否掌握了医院感染控制的基本理论和技术。 是否能正确