课件：重症患者的热卡需求及营养底物的计算.pptx

重症患者的热卡需求及营养底物的计算内容能量补充的原则能量及营养底物的计算临床案例能量补充原则重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kg?d）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg?d）。避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 （一）能量需要量能量过多与能量不足同样有害 能量不足的危害 能量过多的危害免疫力降低 代谢紊乱：高糖、高脂影响刀口愈合 脂肪肝与胆汁淤积治疗耐受性差 加重心肺负担影响生长发育 需要更多的胰岛素、磷需正确认识和评价病人的代谢状态和能量需要能量需要量的计算方法直接测热法间接测热法预计公式估算法体重估计法直接测热法直接测热法（direct calormetry）是测定整个机体在单位时间内向外界环境发散的总热量。此总热量就是能量代谢率。如果在测定时间内做一定的外功，应将外功（机械功）折算为热量一并计入。设备复杂，操作繁琐，使用不便直接测热法间接测热法原理：根据三大营养素的呼吸熵（产生CO2ml数/消耗O2ml数）的不同，通过计算每日尿素氮排出量、耗氧量和产生CO2量，可以推算出三种物质的消耗量，间接计算日能量消耗量测定耗氧量和CO2产量的方法有两种：闭合式测定法和开放式测定法 间接测热法（闭合式）将受试动物置于一个密闭的能吸热的装置中。通过气泵，不断将定量的氧气送入装置。动物不断地摄取氧，可根据装置中氧量的减少计算出该动物在单位时间内的耗氧量。动物呼出的CO2则由装在气体回路中的CO2吸收剂吸收。然后根据实验前后CO2吸收剂的重量差，算出单位时间内的CO2产量。由耗氧量和CO2产量算出呼吸商。间接测热法（闭合式）间接测热法（开放式）是在机体呼吸空气的条件下测定耗氧量和CO2产量的方法，所以称为开放法。采集受试者一定时间内的呼出气，测定呼出气量并分析呼出气中氧和CO2的容积百分比。由于吸入气就是空气，所以其中氧和CO2的容积百分比不必另测。根据吸入气和呼出气中氧和CO2的容积百分比的差数，可算出该时间内的耗氧量和CO2排出量。 间接测热法（开放式）预计公式估算法预计公式估算法Harris-Benedict公式：男：BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A（W：体重，Kg；H：身高，cm；A：年龄，年）此公式较我国正常成人实际测量值高出了10%左右，应用时须加以矫正。此公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，目前临床上估算创伤、应激状态病人的能量消耗的估算常采用应激系数×Harris-Benedict公式。Intensive Care Med 2002; 28: 1512-1520预计公式估算法应激系数因素应激系数体温升高+12%/升高1℃一般择期手术+10%大范围手术+20%～40%大面积烧伤+50%～100%严重感染/脓毒症+10%～30%呼吸窘迫综合征+20%Intensive Care Med 2002; 28: 1512-1520体重估算法BMI18.5 低体重，或营养不良风险BMI 18.5- 23.9 理想体重BMI 24 – 27.9 超重BMI= 28 肥胖理想值22左右BMI＝体重/身高X身高体重：公斤 （Kg） 身高：米 （M）Crit Care Clin 1998; 14: 423-440体重估算法过程循序渐进Day 1: 10-15 Kcal/kg/dayDay 2-4: 15-20Kcal/Kg/dayDay5: 20-25 Kcal/Kg/day最终目标供给量：25-35kcal/kg/day Crit Care Med. 2008; 36: 1762-1767体重估算法BMI异常状况应作调整：肥胖病人应降低公斤体重热卡严重营养不良病人应适当增加热卡BMI30患者建议按理想体重计算 理想体重（男性=身高cm-100，女性=身高cm-105）计算（二）糖、脂肪需要量双能源系统的概念：葡萄糖+脂肪乳优于单用葡萄糖葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能；更好的氮积累，更低的CO2产生；提供必需脂肪酸；更容易控制血糖；适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解；减少肝脏脂肪浸润；JPEN 2003; 27:433-438. Solassol Ann Surg 179: 519-522（二）葡萄