课件：多发性创伤的救治教学查房.ppt

* * * * 多发伤高级气道的建立 急性缺氧及其后续效应是创伤后死亡的最常见原因之一； 意识丧失或反应迟钝的患者，气道保护性反射下降，分泌物、反流的胃内容物或血液误吸导致吸入性肺炎甚至窒息的风险非常大； 紧急建立高级气道，保证气道通畅，改善氧合，减少误吸。 人工气道的类型 上人工气道：口咽通气管、鼻咽通气管 下人工气道：①气管插管导管（经口、经鼻） ②气管切开管（经皮扩张气管切 开） ③环甲膜切开管 ④喉罩 经皮扩张气管切开组套 关于人工气道认识误区的释疑 ①紧急建立人工气道无绝对禁忌症，关键在于选择最合适的方法，除非患者或者法定监护人明确表示拒绝； ②存在自主呼吸不是开放气道的禁忌症； ③循环不稳定、严重酸中毒的患者，即使氧合尚可，从休克的复苏、纠正组织缺氧来说，也有指征早期开放气道正压通气； ④建立人工气道和机械通气指征不同，建立人工气道的患者不一定需要进行机械通气，但是进行有创机械通气必须先建立人工气道。 问题 何谓延迟性（限制性）液体复苏？有什么临床意义？ 限制性液体复苏与延迟复苏 对于严重胸腹部创伤患者，内出血尚未得到控制之前，并不主张充分输液和应用血管活性药物快速提升血压至正常水平，以免加重出血和血液过度稀释（HB70g/L,HCT0.2），血液过度稀释会导致凝血功能障碍；血红蛋白浓度降低、氧携带和输送下降组织供氧减少，从而代谢性酸中毒；大量补液造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧弥散。因此主张在进行手术控制出血前，谨慎实施限制性液体措施。其目的寻求一个复苏平衡点，既可以通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多扰乱机体 的代偿机制和内环境。 限制性液体复苏与延迟复苏 为了保证脏器灌注，防止器官功能障碍，应尽快采取控制出血的方法措施，尽量索短限制性液体复苏的持续时间，有效的处理后尽快进行积极的液体复苏。 损伤控制外科（damage control surgery,DCS） DCS是近20多年来创伤外科领域中涌现出来的极有实用价值的外科概念。DCS包括采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤，进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤的处理模式。严重创伤患者，常出现致命性的凝血障碍、代谢性酸中毒和体温降低，构成所谓的“致死三联征”（或“死亡三角”）。三者相互影响，形成一个恶性循环，促进了生理功能的恶化。如果不纠正，病死率达到90%。 DCS三阶段原则 初始简化手术 复苏 确定性手术 DCS的目的 救命、控制污染、避免发生多器官功能障碍综合征（MODS）为计划确定性手术赢得时机。 DCS 的具体内容 ①立即手术，用最简单的方法控制出血 和污染； ②ICU的加强监护治疗，包括复苏、纠正低温、纠正凝血障碍和酸中毒，呼吸支持，防治MODS； ③当患者病情允许时实施确定性手术。 问题 该患者系重度颅脑损伤合并创伤失血性休克患者，早期液体复苏的时机与方法？ 限制or积极？脱水or扩容？ 重型颅脑损伤合并有活动性出血的低血容量休克时，早期的液体复苏时机与方法没有相对统一的共识。 颅脑外伤的处理，应着重防止因低血压和低氧血症带来的神经继发性损伤，脑组织低灌注或缺氧科导致神经损伤和脑细胞肿胀，进一步增加颅内压，甚至形成脑疝。因此需要相对积极的液体复苏保证脑的灌注。 对于一个存在活动性出血的低血容量休克患者，积极的液体复苏又可能增加内出血，加重休克。 高颅内压的脱水与休克的扩容这一对矛盾如何去协调与平衡是考验急诊医师智慧和救治艺术的难题。 问题 甘露醇在颅脑损伤中应该常规使用吗？颅脑损伤合并失血性休克时能否应用甘露醇？ 甘露醇在颅脑损伤（脑出血）中的应用 1989年WHO的报告指出：甘露醇对出血性脑组织无效，而使正常脑组织缩小，引起继发出血。 2007年美国心脏学会/美国卒中学会脑出血指南指出：甘露醇主要问题是减少血容量和引起高渗状态，推荐渗透浓度300-320mmol/L。 美国麻省总医院颅高压治疗路径建议结合渗透压测定进行甘露醇治疗。 康乃尔大学Mayer教授形象地说“用甘露醇可以买时间”。 《颅脑创伤临床救治指南》江基尧 甘露醇有效降低ICP，在创伤性颅内高压可以用； 血浆渗透压超过320mmol/L和有低血容量时应避免应用； 为了避免反向渗透，甘露醇应间隙应用，效果优于持续静脉给药； ICP2.7kpa的急性颅脑创伤患者不应该常规使用甘露醇； 防止ICP反弹，建议3-5天后改用甘油果糖。 抢救实战细节 同时查血常规、血型、凝血8项、血气分析、输血前常规、配输同型悬浮红细胞3U+血浆