宫颈癌放疗后影像学表现.pptVIP

Post–RadiationTherapyImagingAppearancesinCervicalCarcinoma 介绍 宫颈癌是全世界妇女第四大常见癌症。 国际妇产科联合协会（FIGO）制定的宫颈癌分期标准，主要是根据临床进行分期，而不考虑淋巴结转移情况。疾病的早期可通过手术治疗（如ⅠB1，或者仅累积阴道上部的小范围的ⅡA1期），年轻患者考虑给予保留生育功能的手术选择包括宫颈锥切术和子宫颈切除术。 淋巴结转移以及局部晚期癌症可进行外放射治疗(EBRT)配合每周顺铂化疗后接受腔内近距离放疗（即放化疗联合治疗）。治疗前成像对决定患者接受手术治疗或放化疗的分层上起重要作用。 对于放化疗的患者，了解疾病的完全范围对制定初始放疗范围至关重要。放疗后，采用影像学成像对治疗反应进行评估。 MR是首选方法。 同步放化疗病人的选择 疾病早期患者选择接受根治性手术治疗（低于ⅠB1，或者仅累积阴道上部的小范围的ⅡA1期）。 然而，如果患者术后病理表现出疾病复发的危险因素，则该患者仍需接受放化疗治疗。 这些危险因素包括肿瘤体积大，超过50％的宫颈间质浸润，宫旁浸润，淋巴血管间隙侵犯，淋巴结转移。 患者表现出局部晚期病变（ⅡB-ⅣA期）或者远处转移（ⅣB期）或者是不宜手术的，而需接受外放射治疗(EBRT)的，通常联合腔内近距离放射治疗，并配合每周的顺铂化疗。 同步放化疗病人的选择 临床分期在多达70%-75%的病例中是不准确的，尤其是早期患者。MR由于其优越的软组织分辨力，已成为宫颈癌分期的首选，准确识别晚期患者。 对于分期高于FIGO ⅠB1期的晚期病变，MR被认为描绘肿瘤的大小和位置最好的成像模式。 MR也可以描绘宫旁浸润（阴性预测值93％-100％）和盆腔侧壁或邻近器官的浸润（100％阴性预测值）。如果都存在，治疗方法为放化疗。 MR在显示宫旁浸润并进行准确分期方面优于CT。 放疗计划 决定放疗的靶区域是最具挑战性的任务之一。 肿瘤局部和区域性的控制很大程度上取决于准确的划分，定位，以及将所需剂量的射线发射至可视肿瘤区域和潜在镜下肿瘤区域。 肿瘤的靶区域由肿瘤体积和组织病理学、疾病播散形式以及放射生物学原则决定。 肿瘤大体靶区域即可视肿瘤区域（临床或影像可见），临床靶区域相对较大，要包括显微镜下的危险区域。计划治疗靶区域包括临床靶区和更大的边界，以考虑在日常设置中因射线照射、患者运动所致的微小变化； 在宫颈癌，肿瘤可因膀胱和直肠不同的充盈程度引起变化（图1a）。 放疗计划 使用横截面成像和三维（3D）适形治疗计划，是目前大部分放疗部门的常规做法，可以提高肿瘤靶剂量的同时，并减少对脏器的危险剂量。 MR仍是目前勾画总放射靶区最常用的成像模态。MRI、PET/CT、CT成像越来越广泛用于提高总靶区域划定以提高针对性和肿瘤局部控制，并减少对周围组织的辐射剂量。 （IMRT）强度-调整放疗是在妇科恶性肿瘤放疗方面的突破性改革。 调整射线束强度可以提高照射至靶组织的照射剂量，并减小对健康组织的照射剂量，这可以更好的控制原发肿瘤，以及减少正常组织的辐射剂量和毒性（图1b）。 图1：宫颈癌患者，行调强放射治疗（IMRT）。（a）低剂量CT获得图制定放疗计划，大体靶区（红），临床靶区（绿）即包括周围邻近的镜下病灶；计划治疗靶区（蓝色），允许在日常设置中的变化；（b）低剂量CT显示的照射区，增加对原发肿瘤（粉红色）和左盆腔侧壁淋巴结（红色）的辐射剂量，并减少对相邻健康组织的照射剂量。 放疗计划 近距离放射治疗是通过植入腔内治疗器进行局部的高剂量辐射，这已成为晚期宫颈癌标准治疗的一部分。 近年来，通过引入CT和MRI成像兼容的近距离放疗内治疗器来准确定位，减少植入相关的并发症，并使用3D技术精确划定肿瘤(图2)。 图2：近距离放疗装置进行宫颈癌治疗。近距离放疗装置（a）横断位T2WI，在肿瘤平面（长箭头）一个满意位置的近距离放疗内治疗器（短箭头），以获得最佳效果；（b）矢状面CT显示了一个原位癌的近距离放疗内治疗器，并勾画了大体靶区（红色）和临床靶区（绿色）。CT和MRI在近距离放放疗装置的应用中起重要作用，以确认定位正确并排除并发症。 放疗计划 在植入近距离放疗装置的案例中，有2%的子宫和阴道穿孔发生。子宫穿孔更常见，主要由宫颈解剖变形，晚期疾病所致的椎管狭窄，放射后纤维化，或先前行锥切术所致。 其他风险因素包括一个后倾/后屈子宫，或极度前倾/前屈子宫。 可以在CT或者MRI上显示内治疗器部分或完全穿透子宫肌层 当内治疗器穿透浆膜层，即发生子宫穿孔时，子宫底是最常见的部位。穿孔后，内治疗器必须取出并重新置入。 膀胱瘘的形成、被认为是近距离放疗的复杂并发症。 宫颈癌放疗后影像学表现 MRI可用于早期预测治疗失败，并用于检测肿瘤局部复发。 通过评