课件：呼吸机相关肺炎的诊治策略.ppt

Chastre 和Fagon 等根据发生时间将VAP分为早发性和晚发性，早发性在机械通气的4~7天之内，4~7天以后发作为晚发性； 该研究分析257例支气管镜确诊的VAP患者的临床分离菌发现，晚发性VAP多为耐药菌感染；早发性典型的病原菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、MSSA（甲氧西林敏感金葡菌），以及肠道敏感菌群，这些细菌也可以引起迟发感染，但迟发感染多见有耐药菌引起，如耐药革兰阴性菌、以及MRSA（甲氧西林耐药金葡菌） ，其他罕见细菌或机会菌感染。 国内的一项研究对北京、上海和广州6所大学教学医院回顾性调查了2001年1月至2003年12月间有呼吸道标本培养致病菌阳性的HAP病例，共有562例患者入选，入院时间≤ 5 d发病者（早发性）136例，6~14 d发病者（中发性） 326例，≥ 15 d发病者（晚发性）100例。 研究共分离出致病菌918株，其中铜绿假单胞菌（171株） 、金黄色葡萄球菌（148株） 、不动杆菌（148株） 、克雷伯菌（132株）和肠杆菌属细菌（81株）为最多见的前5位致病菌。统计学分析显示不同发病时间的HAP中，病原体构成比较有统计学意义（p 0.05） ：早发性HAP以克雷伯菌最常见（18.3% ） ，肺炎链球菌（2.4% ）和嗜血杆菌（4.3% ）占有一定比例；而晚发性HAP以铜绿假单胞菌（24.2% ）和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA） （19.3% ）为主，未发现肺炎链球菌和嗜血杆菌。此外，研究还发现，随着HAP发病时间的后移，其中铜绿假单胞菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）和其他假单胞菌在病原谱中所占比例显著增加，而嗜血杆菌、肺炎链球菌和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）则显著下降。 这是在法国2个ICU中心进行的一项研究。 研究人员观察了135例次在ICU病房的VAP患者中病原菌流行情况，机械通气时间、以往曾用抗菌素、以往用广谱抗菌素与耐药菌的感染有显著相关性 在分离的菌株中，52.2%为杆菌，其中铜绿假单胞菌为15.9%。 MV7天且曾用过抗菌素患者多重耐药菌比例达58.6%。 一些病理生理情况可影响到VAP病原菌的分布，急性呼吸窘迫综合征（ ARDS ）、气管切开术 、插管 、外伤、烧伤、免疫抑制等都会增加VAP发生的危险性； 对于伴有ARDS的VAP患者，由于早期使用抗生素治疗以及在VAP诊断之前即进行支气管镜检，所以VAP的发生率报道不一致，有的发生率为15%，有的为37%~60%；但它们有一些共同的特点： 1. 在ARDS中VAP普遍存在； 2. 伴有ARDS 病例的主要病原菌与不伴有ARDS 病例没有显著区别，但由于大多伴有ARDS 的病例曾使用抗生素，耐药菌略多于不伴有ARDS 病例； 上表为两项研究的结果，伴有ARDS 病例为80例，不伴有ARDS 为226例：伴有ARDS 病例发生非发酵菌和耐甲氧西林金葡菌感染的比例较不伴有ARDS 病例显著高。 其他病理生理情况如气管切开术 、插管 、COPD、外伤、烧伤、免疫抑制等都会增加VAP发生的危险性； 气管切开术多发生在术后7~9天，铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金葡菌、鲍曼不动杆菌及其他革兰阴性菌等耐药菌多见； 插管最早可在插管48小时内发生，并发心肺障碍等危险因素，病原菌与早发性VAP病原菌相似，但铜绿假单胞菌更常见； COPD患者合并老龄化、下呼吸道菌存在、吸烟抑制粘膜纤毛功能、咳嗽反射降低等危险因素，常见病原菌为流感杆菌、铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金葡菌、曲菌； 外伤常见病原菌为葡萄球菌、革兰阴性菌、流感杆菌。 欧洲三个学会, 欧洲呼吸学会European Respiratory Society (ERS), 欧洲临床生物学和传染病学会 European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) 以及欧洲重症监护医学会 European Society of Intensive Care Medicine (ESICM),在ATS/IDSA指南的基础上，发表了一些补充观点。 * * * * 给药方案 需要给药方案正确（口服、静脉或吸入给药），以保证抗菌药在感染部位有足够的浓度 原则上所有患者开始治疗时都应静脉给药 某些临床反应佳、胃肠功能正常的患者可转为口服给药 雾化吸入抗菌药对VAP治疗的疗效不可靠 可作为对全身应用抗菌药治疗无效的MRD革兰阴性菌感染VAP的辅助治疗之一 疗程 通常，在抗菌药使用的最初6d，各项临床指标均能取得明显改善；但如延长疗程至14d以上往往出现新的寄殖菌 VAP患者接受