课件：关于呼吸机使用的几个基本问题.ppt

有些呼吸机没有调整吸气流速的专门旋钮，而是由流速波形供选择，如方形波、减速波、加速波和正弦波。已有临床和试验研究证明：无论应用方形波、减速波或正弦波，对呼吸功和气体交换的影响，基本无差别，均可提供恰当的平均流速，当尚无资料证明可用加速波形。流速波形只有在容量预设通气时才可应用，而所有压力预设型通气，均呈成指数减速波形式以便迅速达到预设压力目标并维持整个吸气期压力恒定。 ⑷ 吸气时间（或吸呼气时比）预设吸气时间或吸呼气时比（I：E）要考虑通气对血流动力学的影响，氧合状态和自主呼吸水平。给自主呼吸患者传送气体时应与患者吸气用力协调以保障同步，这一般需要0.8 ~1.2秒的吸气时间和I：E时比大约1：2~1：1.5 。应用1：2的I：E时比一般可避免肺内气体陷闭（air trapping）。有些呼吸机可预设吸气暂停时间，以利于吸入气体在肺内充分交换，此时I：E时比的计算法为：（吸气时间+暂停时间）/呼气时间。在控制型通气时，为增加平均气道压和增加氧合，可延长吸气时间或增加I：E时比，但同时也加重了正压通气对心血管系统的抑制作用，可能发生肺内气体陷闭和PEEPi，增加患者不适感，需用镇静剂或肌松剂以便患者呼吸与呼吸机同步。 ⑸ 触发敏感度 应用辅助或支持通气时，呼吸机送气要靠患者触发，不敏感或无反应的触发系统可显著增加患者的吸气负荷，消耗额外呼吸功。呼吸机的触发敏感度应设于最灵敏但又不致引起与患者用力无关的自发切换。因为患者呼气末气道压通常为零，故触发敏感度常设于-0.049~-0.196kPa（-0.5~-2cmH2O），当加用PEEP或患者气道内存在PEEPi时，应将触发敏感度设置于PEEP或PEEPi-0.148kPa(-1.5cmH2O)水平。气管插管狭窄、气道阻塞、肺实质僵硬等均可增加触发系统的不敏感性。近年来，有些已应用流量触发系统，这比压力触发系统更敏感，流量触发敏感度一般设置于最敏感水平：1~3L/min。目前流量触发主要用于婴幼儿。 ⑹ 吸氧浓度（FiO2） 选择FiO2需考虑患者的氧合状况、PaO2目标值、PEEP水平、平均气道压和血液动力学状态。机械通气的初始阶段，可给高FiO2以迅速纠正严重缺氧，以后酌情降低FiO2至50%以下并设法维持SaO290%（约等于8.0kPa或PaO260mmHg），若氧合十分困难，0.5的FiO2不能维持SaO290%，即可加用PEEP，增加平均气道压，应用镇静或肌肉松弛剂，在保证适当心输出量情况下也可适当降低SaO2目标值90%。 ⑺ 呼气末正压 (PEEP) POSITIVE END-EXPIRATORY PRESSURE 应用PEEP的好处是：①增加肺泡内压和功能残气量，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅，使P(A-B)O2减少，有利于氧向血液内弥散；② 使萎陷的肺泡复张；③ 对容量和血管肺水的肺内分布产生有利影响；④ 改善V/Q比例；⑤增加肺顺应性，减少呼吸功。应用PEEP的副作用有：增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌注，增加静脉压和颅内压。而高气道峰压增加了肺气压伤的危险。因为应用PEEP有两面性，所以临床应用时要掌握适应症，并注意选择最佳PEEP水平，所谓最佳PEEP水平是指能达到治疗作用最好而副作用最小的PEEP。 多年来人们对如何选择最佳PEEP进行了研究，最近已有明显进展。PEEP最常应用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭，通过使水肿和萎陷的肺泡复张，增加功能残气量，减少静脉血混合，对增加PaO2具有确切作用，ARDS时应用PEEP应与FiO2和Ti联合考虑，已达到PaO2（SaO2）的目标值和恰当的氧输送。这种情况下要确定PEEP的上限值是困难的，但一般认为，若PEEP2.45kPa（25cmH2O），虽可改善PaO2，但因显著影响心输出量和组织器官的血流灌注，组织缺氧反而加重，过高的PEEP应予避免。 除了对氧合的影响外，另一集中关注点是如何应用恰当的PEEP防治呼吸机相关肺损伤（ventilator-induced lung injury）。现代不少学者倡导机械通气时常规测定呼吸系统压力-容量(P-V)曲线，认为有以下好处：P-V曲线在低肺容量时可见吸气斜率的陡然改变，称为拐点（inflection point），常反映原来闭合肺单位的大量开启。机械通气时若加用等于或略高于拐点压力水平的PEEP，可显著减少分流而不影响血液动力学，若进一步增加PEEP值，虽可进一步减少分流，但可显著减少心输出量而减少氧向组织的输送。若PEEP值低于拐点，因不能保持末梢气道和肺泡开放，不能避免潮气舒缩周期对肺泡的牵拉和对表面活性物质的积压作用，易致呼吸机相关肺损伤。临床初步测定结果，拐点水平的压力约为0.78~1.18kPa（8