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课件:第一季度护理不良事.ppt
执行错误医嘱(二) 患者,男,75岁,6月2日晨,9:00在给入院患者做治疗,治疗的过程中告知患者总共液体组数为三组,两组液体输完后10:30更换最后一组液体时,治疗车上无此患者液体,我在与患者沟通时,患者告知还有一组液体未输,我未及时查对治疗单,严格执行查对制度,将此患者液体液体拔掉后发现漏执行一组,导致患者极度不满,向患者解释道歉未接受,情绪激动,患者告知科主任、护士长,护士长与科主任及时去病房安慰,安抚情绪,患者情绪稳定后,由其他护士将漏执行的液体重新治疗。 原因分析:未认真查对医嘱,导致漏执行一组治疗。 整改措施: 1)护理部定期对全院护士进行素质教育,加强工作责任心,工作要积极主动。 2)强调科室护士长要经常对本科室护士进行核心制度等素质教育,强化责任心。 3)强调护士长要实行跟踪检查工作质量,简历安全管理良性机制。 九、外周静脉留置针拔出 患者王兆珍,男,87岁,因“冠心病”入院,患者平日意识模糊,于晚上22:10患者自行将外周静脉留置针拔出,大约流出5ml血液于床上,值班医护人员立即给予按压及血迹清理,更换床单。 原因分析: 1.患者意识模糊,行为异常,自行拔管。 2.责任护士告知患者,使用约束带及注意事项,患者及家属拒绝使用约束带。 3.夜班护士交接班及查房期间,宣教部组,采取措施不到位。 患者,男,83岁,因“直肠癌术后”入院,患者平日烦躁不安、行为异常,于夜间23:10外后静脉留置针自行拔出,大约流出3ml血液于床上,值班医护人员立即给予按压及血迹清理,更换床单。 原因分析:1)患者烦躁不安,行为异常。 2)责任护士已告知,患者使用约束带及注意事项,患者及家属拒绝使用约束带,护士没有对健康教育、安全知识的效果进行评价。 3)夜班护士交接班及查房期间不够仔细,宣教部组,采取措施欠到位。 整改措施: 1)护理部加强护士长的安全知识的培训,并强调护士长要做好责任护士安全防范意识的教育。 2)强调护士长、责任组长加强患者及陪护人员安全知识的宣教,共同配合做好患者的安全防范工作,减少和避免护理不良事件的发生。 保证护理安全 制度、职责预案、 护理常规、操作常规 管理者 安全 护士 新增护理不良事件5项: 1.接错手术病人或摆错体位,在消毒皮肤时发现。 2.一般情况下不消毒分娩。 3.产妇产后撕裂,缝合不当致伤口出血者。 4.产妇产后纱布遗留在阴道内。 5.病历丢失。 护理工作环环相扣, 护理安全人人有责, 每个护士都是关键的, 不良事件可以预防的! 善于主动学习和借鉴他人经验 自己流血,自己得到教训,这是代价最大的教训. 自己流血,别人得到了教训,自己还没有得到教训,这是最可悲的教训。 别人流血,自己得到教训,这是代价最小的教训。 祝姐妹们: 身体健康 ! 工作愉快! 谢谢! 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 主要经营:网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户,做到让客户满意! 致力于数据挖掘,合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面,打造全网一站式需求 * * * * 5) 执行医嘱:没及时执行,影响治疗效果,延长疗程和住院时间。 Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害; 一级 无: 没有伤害。(安全性事件分类) 护理不良事件上报流程 七、护理不良事件主动报告制度 护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。 1.各科建立“护理不良事件登记本”,发生不良事件后要及时上报并做好登记。 2.护理人员在工作中发生或发现的护理不良事件要及时上报护士长,以降低风险危害。 3.发生护理不良事件后,护士长应组织科室护理人员讨论分析,查找原因,提高认识,吸取教训,提出整改措施,并进行跟踪督查。 4.发生严重不良事件后,要积极采取补救措施,以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。 5.发生严重护理不良事件后的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、物品、器械均应妥善固定,不得擅自涂改、销毁、以备鉴定。 6.科室内发生的一般不良事件,护士长要24h内填写报表上报护理部。严重不良事件6小时内报告护理部,必要时立即报告护理部。对不按规定报告、延迟上报及故意隐瞒的科室,经查实后加重惩罚,鼓励科室主动上报护理不良事件,主动上报的科室可根据事件的情节、性质、对患者造成的后果酌情免于或减轻处罚。 7.护理不
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