课件：第一季度护理不良事.ppt

执行错误医嘱（二） 患者，男，75岁，6月2日晨，9:00在给入院患者做治疗，治疗的过程中告知患者总共液体组数为三组，两组液体输完后10:30更换最后一组液体时，治疗车上无此患者液体，我在与患者沟通时，患者告知还有一组液体未输，我未及时查对治疗单，严格执行查对制度，将此患者液体液体拔掉后发现漏执行一组，导致患者极度不满，向患者解释道歉未接受，情绪激动，患者告知科主任、护士长，护士长与科主任及时去病房安慰，安抚情绪，患者情绪稳定后，由其他护士将漏执行的液体重新治疗。 原因分析：未认真查对医嘱，导致漏执行一组治疗。 整改措施： 1）护理部定期对全院护士进行素质教育，加强工作责任心，工作要积极主动。 2）强调科室护士长要经常对本科室护士进行核心制度等素质教育，强化责任心。 3）强调护士长要实行跟踪检查工作质量，简历安全管理良性机制。 九、外周静脉留置针拔出 患者王兆珍，男，87岁，因“冠心病”入院，患者平日意识模糊，于晚上22:10患者自行将外周静脉留置针拔出，大约流出5ml血液于床上，值班医护人员立即给予按压及血迹清理，更换床单。 原因分析： 1.患者意识模糊，行为异常，自行拔管。 2.责任护士告知患者，使用约束带及注意事项，患者及家属拒绝使用约束带。 3.夜班护士交接班及查房期间，宣教部组，采取措施不到位。 患者，男，83岁，因“直肠癌术后”入院，患者平日烦躁不安、行为异常，于夜间23:10外后静脉留置针自行拔出，大约流出3ml血液于床上，值班医护人员立即给予按压及血迹清理，更换床单。 原因分析：1）患者烦躁不安，行为异常。 2）责任护士已告知，患者使用约束带及注意事项，患者及家属拒绝使用约束带，护士没有对健康教育、安全知识的效果进行评价。 3）夜班护士交接班及查房期间不够仔细，宣教部组，采取措施欠到位。 整改措施： 1）护理部加强护士长的安全知识的培训，并强调护士长要做好责任护士安全防范意识的教育。 2）强调护士长、责任组长加强患者及陪护人员安全知识的宣教，共同配合做好患者的安全防范工作，减少和避免护理不良事件的发生。 保证护理安全 制度、职责预案、 护理常规、操作常规 管理者 安全 护士 新增护理不良事件5项： 1.接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发现。 2.一般情况下不消毒分娩。 3.产妇产后撕裂，缝合不当致伤口出血者。 4.产妇产后纱布遗留在阴道内。 5.病历丢失。 护理工作环环相扣， 护理安全人人有责， 每个护士都是关键的， 不良事件可以预防的！ 善于主动学习和借鉴他人经验 自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训. 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。 祝姐妹们： 身体健康 ！  工作愉快！ 谢谢！ 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求 * * * * 5) 执行医嘱：没及时执行，影响治疗效果，延长疗程和住院时间。 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害； 一级 无： 没有伤害。（安全性事件分类） 护理不良事件上报流程 七、护理不良事件主动报告制度 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。 1.各科建立“护理不良事件登记本”，发生不良事件后要及时上报并做好登记。 2.护理人员在工作中发生或发现的护理不良事件要及时上报护士长，以降低风险危害。 3.发生护理不良事件后，护士长应组织科室护理人员讨论分析，查找原因，提高认识，吸取教训，提出整改措施，并进行跟踪督查。 4.发生严重不良事件后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。 5.发生严重护理不良事件后的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、物品、器械均应妥善固定，不得擅自涂改、销毁、以备鉴定。 6.科室内发生的一般不良事件，护士长要24h内填写报表上报护理部。严重不良事件6小时内报告护理部，必要时立即报告护理部。对不按规定报告、延迟上报及故意隐瞒的科室，经查实后加重惩罚，鼓励科室主动上报护理不良事件，主动上报的科室可根据事件的情节、性质、对患者造成的后果酌情免于或减轻处罚。 7.护理不