课件：年月日肝硬化护理查房.ppt

2012年4月份护理业务查房 护理查房内容概要 1.病例回顾，护理查体 2.肝硬化的相关知识 3.护理诊断和护理措施 4.健康教育 病史回顾 1.一般资料： xx床，陈国湾，女，汉族，x岁，已婚，退休。 2.主诉： 肝硬化五年余，腹胀、双下肢水肿加重半月。 病史回顾 3.病史： 患者于4月3日以门脉高压收入院，患者于20天前自诉全身乏力，全身皮肤有散在出血点，来住院就诊，住院后经进一步B超检查诊断为门脉高压，脾大，血小板减少，于4月10日在CEP下行脾切除，门奇静脉断流术，今日术后第三天。 4.既往史： 否认结核病史，否认高血压，糖尿病，否认药物过敏史，97年因子宫肌瘤行子宫全切术，有输血史。 实验室及辅助检查 病史回顾 入院诊断和相关治疗 1.入院诊断： 肝硬化腹水 2.相关治疗： 二级护理，低盐低温饮食； 给门冬氨酸鸟氨酸，螺内酯，水飞蓟素保肝治疗； 记24h尿量。 护理查体 生命体征： T 36.8℃，RH 79次/分，R 18次/分，BP128/72㎜Hg 一般情况：神志清楚，查体合作 皮肤黏膜：颈,胸.颜面可见蜘蛛痣，无黄染 视诊： 腹部膨隆，腹壁静脉显露，下腹可见陈旧手术疤痕，双下肢胫前踝部水肿。 触诊：肝脏未触及，脾右肋下5cm可及。 叩诊：鼓音，移动性浊音 听诊：肠鸣音4-6次/分 护理查体 肝组织弥漫性纤维化、 假小叶和再生结节形成 （组织学改变） 肝功能损害、门脉压增高为主要症状的 （临床表现） 慢性肝病 一(多)种病因 肝硬化的定义 门脉系统交通支 肝性脑病 功能性 肾衰 体液失衡 上消化道 出血 感染 并发症 肝硬化的并发症 肝硬化治疗的基本原则 代 偿 期： 针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期 失代偿期： 对症治疗， 改善肝功能，抢救并发症 肝硬化的护理诊断 体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关 营养失调，低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。 活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。  潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。 焦虑：与担心预后和经济负担有关 有体液不足的危险：与使用利尿剂，大量放腹水，出血，呕吐、厌食有关 知识缺乏 有感染的危险 自我形象紊乱 肝硬化的护理诊断 肝硬化的护理措施——体液过多 护理目标：减轻病人腹胀、水肿症状，身体舒适感增加 护理措施：1.嘱病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。 2.避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便 3.限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制在1000ml/d4.保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。 5.病情监测：监测血电解质、生命体征，测量腹围和体重，准确记录出入量。6.用药护理：遵医嘱使用利尿注意维持水电解质和酸碱平衡。7.协助医师放腹水，记录腹水量、颜色和性质，标本及时送检。 护理目标：住院期间能合理安排饮食，维持营养平衡。 护理措施： 1.给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严禁烟酒。 2.限制钠水的摄入，每日进水量限制在1000ml左右；如有低钠血症，则限制在500ml以内， 3.肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。病情好转后，逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。 4.卧床休息，增加营养，加强支持治疗。必要时遵医嘱给以静脉补充足够的营养。 5..多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。 肝硬化的护理措施——营养失调低于机体需要量 护理目标：病人能够遵循休息和活动计划，活动耐力增加 护理措施： 1.嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息。 2.协助病人日常基本生活。 3.与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。 肝硬化的护理措施——活动无耐力 肝硬化的护理措施——有皮肤完整性受损的危险 护理目标：使病人皮肤、粘膜无破损、感染，瘙痒等不适减轻或消失。 护理措施 ： 1.注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少皮肤摩擦。 2.协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。 3.女病人注意会阴部的清洁卫生；男病人阴囊水肿明显时，用纱布托起，防破溃。 4.长期卧床者要按时翻身，保持床单及衣服整洁。 5.对严重瘙痒的病人要及时修剪指甲，防搔伤皮肤。 6.低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。 肝硬化的护理措施——潜在并发症 护理目标：使病人意识清楚，防止出现肝