18年黄冈市农村小学全科及乡镇公办幼儿园教师.docVIP

2018年黄冈市农村小学全科及乡镇公办幼儿园教师 定向委培报名意向表 高考报名号 姓 名 照 片 出生日期 性别 民 族 学籍号 政治面貌 身份证号码 高考分数 家庭住址 县 乡（镇） 村 组 是否建档立卡精准扶贫家庭子女 毕业学校 户口所在地 县 乡（镇） 家庭联系人 联系电话 邮政编码 有何特长 高中阶段以来受过何种奖励或处分 既往病史 1.肝炎 □ 2.结核 □ 3.皮肤病 □ 4.性传播性疾病 □ 5.精神病 □ 6.癫痫 ? □ 7.其他?8.无 □ 家 庭 主 要 成 员 关 系 姓 名 政治面貌 从事何职业 报考志愿 志愿序号 专业名称 定点学校（点） 是否服从调剂 1 以上内容是考生本人如实填写，本人签字确认： 毕业学校 班主任审查意见 主要审核就读高中期间，是否有以下既往病史：1.肝炎 □ 2.结核 □ 3.皮肤病 □ 4.性传播性疾病 □5.精神病 □ 6.癫痫 □ 7.其他?8.无 □ 签字： 年 月 日 毕业学校 审查意见 ?盖章： 年 月 日 县（市、区）教育局 审查意见 盖章： 年 月 日 备 注： 1.报名时提交资料：高考准考证、身份证原件、复印件及登记照等材料。 2.本表格必须填写完整，内容真实。 3.本表格用A4纸张正反两面打印。