课件：.糖尿病神经病变 ().ppt

* 自由基特别是氧自由基增加可引起糖尿病患者的神经组织损害。近期发现糖尿病可减少葡萄糖转运体对抗坏血酸的前体—脱氢抗坏血酸向神经组织内的转运，削弱其抗氧化和羟化能力。动物实验发现一种准氧化物—伯氨喹（Primquine）能增加自由基的形成，减少神经组织内氧张力，而自由基清除物质如丙丁醇可防止伯氨喹造成的组织损害。氧化应激还可使神经营养因子水平减少64%，并可产生8羟-2-去氧鸟嘌呤，使DNA受损，Na+-K+-ATP酶活性下降，导致神经功能及结构异常。自由基对感觉神经的损害可能经丝裂原活化蛋白激酶P38介导，另外自由基还可通过caspase-3介导致神经元细胞及Schwann细胞凋亡。 目前国内外的研究均已证实，糖尿病大鼠的氧化产物水平均较正常大鼠明显升高，而T-SOD、Cu-Zn-SOD水平则明显下降，且外源性自由基清除物SOD可不同程度地提高神经传导速度。 * 糖尿病病人限制饮食, 因此常有维生素摄入减少, 同时消耗增多及利用障碍, 使营养神经的维生素(尤其是B 族) 缺乏 , 在某种程度上诱发神经病变的产生。有实验证明，甲钴胺对糖尿病周围神经病变大鼠可降低坐骨神经组织AR 活性，降低神经组织中葡萄糖含量，对多元醇代谢通路活性增强有一定的抑制作用，使神经组织Na+-K+-ATP酶活性增加。甲钴胺的这种作用,可能与其神经保护作用有关。同时临床研究也证实，甲钴胺用于周围神经病变的治疗，可缓解麻木、疼痛和感觉迟钝，可改善神经传导速度，使神经传导速度增快。但也有研究发现，在糖尿病周围神经病变患者与糖尿病无周围神经病变患者的血浆维生素、叶酸、和β-胡萝卜素含量测定以及红细胞内维生素含量测定，两组没有明显差别，故认为缺乏维生素造成神经病变的可能性不大。因此，关于维生素缺乏引起糖尿病周围神经病变的机制还需要进一步研究。 * 糖尿病的病变过程中，会导致大血管和微血管的病变。神经的营养血管，特别是小动脉和毛细血管的基底膜增厚，血管内皮细胞增生，血管壁内有脂肪和多糖类沉积，导致血管管腔狭窄。同时血液粘滞度增高、神经内滋养血管易被纤维蛋白和血小板聚集而堵塞。以上因素造成微血管的病损后，发生神经营养障碍和变性。而血管的损害同时又为神经损伤后的再生造成困难。 * 血液流变学异常是引起糖尿病神经缺血的重要因素之一。正常红细胞变形能力是维持微循环有效灌注的必要条件, 糖尿病时血小板粘附和聚集能力增强, 红细胞变形能力下降, 血液中凝血物质增多, 组织纤溶酶激活物减少及组织纤溶酶原抑制物增多等导致血液呈高凝状态, 易于形成血栓, 导致神经组织缺血、缺氧。有研究表明，糖尿病患者全血黏度及红细胞聚集指数高于正常人，在肌电图检查神经传导速度异常患者中尤为明显，说明血液流变学异常与神经病变的发生以及严重程度有关。 * 动物实验发现糖尿病大鼠1 周后神经血流量减少约40% , 4 个月后神经组织内的血流量和氧含量均减少, 且神经内血管阻力增加, 其神经损害远较正常对照组严重, 表明高血糖环境使神经组织对缺血缺氧的敏感性增加。以上资料表明, 神经缺血是导致糖尿病神经病变的一个重要因素。组织病理学研究显示糖尿病微血管病变表现为毛细血管基底膜增厚, 血管内皮细胞增生, 透明变性, 糖蛋白沉积，管腔狭窄, 神经外膜血管硬化及微血管舒张功能障碍等。导致神经组织灌注不足, 神经纤维缺血、缺氧和功能异常。滋养神经的微血管受累可引起单神经病变或多发性神经病变。Zochodne 研究表明, 糖尿病神经病变的大鼠神经营养血管对内皮素等血管收缩因子敏感性增强, 高浓度的内皮素可使糖尿病大鼠坐骨神经血流明显减少, 阻滞运动神经冲动的传导, 引起坐骨神经轴突变性糖尿病大鼠实验及研究表明, 应用血管扩张药可改善神经传导速度和血流不足。 * 一氧化氮（Nitric oxide，NO）为起源于神经内膜的舒张因子，是在氮氧化物合成酶(Nitric oxide synthetase ，NOS)作用下，将L-精氨酸转变为L-胍氨酸过程中的氧化产物，为一高效能半衰期短的气态集团，具有调节血管舒张和类神经元信使的作用。血管舒张功能障碍与内皮源性NO生成减少或血管对NO反应性减弱有关。Manesl等研究发现血管对NO反应性减弱与糖化血红蛋白（HbA1C）水平密切相关，当HbA1C 7.5%时血管对NO的舒张反应明显下降，反之则明显增强。NO的合成与释放并不影响血管对收缩剂的反应，故DM时血管收缩无变化而舒张减弱，从而使血管病变加重。 在前列腺素代谢过程中, 花生四烯酸经血管内皮细胞中环氧合酶的作用生成前列环素(prostaglandin 2，PGI2)。前列环素(PGI2)为很纯的血小板聚集抑制剂，可防止血管管腔内血小板及其它血细胞聚集于内皮上，并通过增加血管中平滑肌