课件：例脑梗塞患者个案护理().ppt

脑梗塞患者个案护理 主要内容 前言 病例介绍 护理评估 护理措施和效果评价 反思及讨论 中国每12 秒钟就有一人患上脑中风，每21秒钟就有人死于脑中风 全世界脑中风患病率排名中国第一 近20年的调查：我国每年死于脑中风约200万人 前 言 病 例 介 绍 基本资料 潘华，女，82岁 主诉 因“突发右下肢乏力10余天。”入院 现病史 患者于10余天前无明显诱因出现右侧肢体乏力，以下肢明显。无肢体麻木。感头晕，呈头部昏沉感，自诉视物模糊，无复视，间中头痛，无恶心呕吐，言语含糊，有饮水呛咳，无吞咽困难，有大小便失禁，至外院就诊，行头颅MRI检查，考虑“左额顶叶急性脑梗塞”，予营养神经等治疗后下肢乏力较前减轻，偶有饮水呛咳、无大便失禁，症状好转出院。 29/7月右侧肢体仍乏力，现为进一步治疗，收入神经科。 既往病史 高血压病史10年，平素规律服用：“安博维”降压，血压波动于120~130/60~70mmHg, 外院住院期间发现：“凝血功能异常，癌胚抗原升高”，曾予输注新鲜血浆。 病 例 介 绍 诊断 1.脑梗塞恢复期 2.高血压病2级，极高危险 过敏史 个人史 无 无烟酒嗜好，喜欢跳广场舞 家族史 婚育史 家族有高血压病史 丧偶，育有1儿1女 情绪/睡眠 情绪平稳，遵嘱行为好，夜间睡眠欠佳。 社会评估 离休干部，烈士家属，住电梯房，女儿前年去世，长期与儿子居住，家庭和睦，儿子与媳妇工作较忙，2014开始请保姆照顾，较依赖保姆，在家不需要做家务事；社交范围开始缩小 护 理 评 估 生命体征 体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压129/59mmHg，体重54公斤，身高150cm 神经系统 神志清，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm,对光反射灵敏，眼震实验阴性，言语稍含糊，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟无变化，口角无歪斜，伸舌右偏，悬雍垂居中，指鼻试验稳准，病理征阴性，脑膜刺激征阴性，右上肢针刺觉减退，右下肢肌力3级，余肌力5级，四肢肌张力正常 呼吸系统 呼吸节律两侧对称，触诊语音正常，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音 循环系统 贫血貌，HR84次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未听及杂音,双下肢见凹陷性浮肿。 消化系统 腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分。 排泄系统 长期服用中药辅助通便，能解出成型软便，压力性尿失禁。 专科评估量表 MMSE评分：16分，Morse评分：60分，Braden压疮评分：13分,Barthel:25分，NIHSS评分：7分。 实 验 室 检 查 化验项目 31/7 6/8 化验项目 31/7 红细胞 2.87x10E12/L 3.06x10E12/L D-二聚体 APTT FIB 1.94ug/mL 67.6sec 5.95g/L 血红蛋白 81g/L 89g/L 尿 素 氮 9.67mmol/L 总 蛋 白 白蛋白 69.6g/L 30g/L 肌红蛋白 109.7ng/ml 辅 助 检 查 头颅MRI 左额部顶叶皮层少量小片急性脑梗灶 胸部CT 两肺炎症，以左肺下叶显著 骨髓穿刺 骨髓增生低下 尿培养 阳性：革兰氏阴性杆菌感染 用 药 情 况 药物 作用 不良反应 安博维 用于治疗原发性高血压 常见有头痛、眩晕、心悸 多奈派齐 用于阿尔兹海默病痴呆的用药 常见有腹泻、肌肉痉挛、乏力、恶心、呕吐和失眠 硫必利 用于舞蹈症、抽动-秽语综合征及老年性精神病。亦可用于头痛、痛性痉挛、神经肌肉痛及酒精性脑病 嗜睡（发生率约为2.5%）、溢乳、闭经（停药后可恢复正常消化道反应及头晕、乏力等，个别人还可出现兴奋。 护 理 问 题 吞咽困难 肢体活动障碍 尿失禁 营养：贫血 潜在跌倒的高风险 潜在走失的风险 护理问题 依据 护理措施 效果评价 吞咽困难 31/7 洼田饮水实验：2级 吞糊测试通过：2勺 1、教会安全进食技巧：进食时取坐位，勿用吸管饮水，使用长柄勺子，勿汤泡饭，进食糊餐，从左侧口腔进食，每口之间应检查口腔，勿催促其进食，进食时勿讲话 2、教会口腔操锻炼:口舌牵拉、舌力量训练、唇力度训练，咀嚼训练、冰刺激、空吞咽训练,每日3-4次，每次5-10分钟。 3、脑反射治疗QD8 5/8 洼田饮水实验： 1级 吞 咽 困 难 护理问题 依据 护理措施 结局评价 3/8 肢体活动障碍 右下肢肌力3级 1、教会拱桥运动，每日3-4次，每次5-10分钟 2、教会陪护床边行右下肢被动运动锻炼：髋关节的内旋、外展、膝关节的伸展、屈曲，踝关节的内旋、外旋，每日3-4次，每次15-20分钟 3、教会体位转移技巧：从床转移到椅 4、低频神经肌肉生物电刺激BID 6/8督导患者锻炼能掌握锻炼方法 7/8右下肢