课件：精神科住院病历质量点评郭中孟.ppt

拟诊讨论： 患者为青少年女性，慢性起病，病程1年，病史及精检存在幻听、关系妄想及继发的行为异常等精神病症状，意志活动减退，情感反应不协调、社会功能受损，无自知力。目前患者精检不合作，需进一步深入精检。患者入院体检未查及明显神经系统阳性体征，无意识障碍。符合ICD-10精神分裂症诊断标准。 诊疗计划： 1、完善三大常规、血生化、心电图等相关检查； 2、请上级医师查房，明确诊断及治疗方案； 3、患者年轻未婚女性，初次发病，选用对副作用相对较小的阿立哌唑系统抗精神病治疗，拟加量至15-30mg/日，短期内肌注氟哌啶醇注射液10-20mg/日控制急性病情，若疗效欠佳，则换用奥氮平15-30mg/日或氨磺必利片0.4-0.8g/日治疗，注意药物副反应，注意监测药物副反应。若患者短期内未能控制兴奋躁动或出现消极行为、拒食拒药等，则开展MECT治疗。 4、开展文体训练、心理治疗，定期复查，监测药物副作用； 5、风险评估危险，防自伤。 首次病程记录 2015-09-26 16:26 梅某，女，17岁，未婚，汉族，高中文化，江西省南昌市人。因渐起称人议论、行为怪异1年，系第1次发病，第1次入院。 一、病例特点 1、患者为青少年女性。2、总病程1年，慢性病情程，主要存在听到有人在说自己坏话、陌生人看自己眼光不一样、也在议论自己，行为怪异，不许家人跟自己接触，常独处发呆，生活变得懒散等精神病症状，易激惹，情感反应不协调，伴有自伤行为，曾在南昌大学第一附属医院门诊就诊，诊断为“精神分裂症”，给予“阿立哌唑”治疗，但患者未服药，今家属为求进一步诊治故将其送入我院，门诊拟精神分裂症收入我院。3.起病来，患者饮食可，睡眠差，大小便情况正常，无高热、抽搐及呕吐等情况，有自伤行为。4、患者家族史、个人史、既往史无特殊。病前性格偏外向。5、体格检查：体型偏瘦，余未见明显异常。6、精神状态检查：患者由家属陪步入病房，意识清楚，定向力完整，交谈接触不合作，问话能切题回答，讲学校的人都在说自己的事情，现在连陌生人也知道这些事，自己也不知道他们怎么知道的，家人就是不相信自己，非要把自己送来医院，情绪激动，嚎啕大哭，情感反应不协调，记忆力及智能检查未查及异常，对疾病无认识，无自知力。7、我院门诊血常规、生化、心电图正常。 二、拟诊讨论 初步诊断：精神分裂症 诊断依据：患者为青少年女性，慢性起病，病程1年，病史及精检存在幻听、关系妄想及继发的行为异常等精神病症状，意志活动减退，情感反应不协调、社会功能受损，无自知力。目前患者精检不合作，需进一步深入精检。患者入院体检未查及明显神经系统阳性体征，无意识障碍。符合ICD-10关于精神分裂症诊断标准。 鉴别诊断： 1、器质性精神障碍：患者无重大器质性疾病史，查体未见明显阳性体征，意识清楚，故不考虑器质性精神障碍； 2、情感障碍：患者病史中表现少语少动，有过易发脾气等表现，需考虑情感障碍，但患者情感反应不协调，精神症状丰富，无相应的情感低落、高涨体验，考虑是精神症状支配下出现的，故可与之鉴别； 3、应激相关障碍：患者出现精神障碍前未有剧烈的超强精神创伤或生活事件，无持续性困难处境，且病程1年，故可与应激相关障碍相鉴别。 三、诊疗计划 1、患者诊断为精神分裂症，今日为入院第一天，符合精神分裂症临床路径入组要求，已签署入组临床路径知情同意书并执行临床路径；根据精神分裂症临床路径要求，今日采集病史，行体格检查及精神状况检查，向家属交待病情，行临床评估、风险评估、生活功能评估等，完成入院病历。 2、入院后完善血细胞分析、心电图、血生化系列等检查，并定期复查。 3、患者为年轻未婚女性，初次发病，未曾服药治疗，选用对副作用相对较小的阿立哌唑系统抗精神病治疗，拟加量至15-30mg/日，短期内肌注氟哌啶醇注射液10-20mg/日控制急性病情，若疗效欠佳，则换用奥氮平15-30mg/日或氨磺必利片0.4-0.8g/日治疗，注意药物副反应，注意监测药物副反应。若患者短期内未能控制兴奋躁动或出现消极行为、拒食拒药等，则开展MECT治疗。 4、患者病史中存在自伤，风险评估为风险，护理上防自伤。 5、加强支持、认知、行为等心理治疗，改善自知力，提高治疗依从性，尽可能改善其社会功能。 6、已告知家属，患者住院期间将开展抗精神病药物治疗，抗精神病药物可能引起血糖升高，且存在引起锥体外系反应，恶性综合症、肝肾功能损害、心源性猝死等风险；由于精神疾病的特殊性，住院期间可能发生自伤、自杀、他伤、外走等难以预料的意外情况，家属表示知晓并签署知情同意书。 主治医师查房记录 今日主治医师查房，患者饮食、睡眠尚可，未诉明显躯体不适。体格检查：生命体征平稳，未见明显异常