广州社会保障民卡申领登记表.doc

广州市社会保障（市民）卡申领表（医保新参保） 申领表编号： 单位名称： （照片回执区） （照片回执区） 请申领人于医疗保险参保登记次月3日前，前往社保（市民）卡定点照相馆拍摄社保（市民）卡照片，并将照片回执粘贴在本区域。 过期未照相将延迟发卡和享受医保待遇。 申领人基本资料 姓 名 性 别 证件类型 □A.身份证 □B.护照 □C.军官证 □F.其他 证件号码 出生日期 民 族 以下资料由申领人填写（仅用于为持卡人提供服务） 文化程度 □大专以下 □大专 □本科 □硕士 □博士 婚姻状况 □未婚 □已婚 □其它 工作状况 □就业 □退休 □离休 □失业 □无业 □退职 □从未就业 □其他 联系方式 联系地址 邮编 住宅电话 办公电话 手机 市民电子邮箱 为了让您享受到更好的个性化服务，我们将为您开通免费使用的实名制市民电子邮箱，详情请见背面简介。 签名和确认： 本人已认真阅读并了解《广州市社会保障（市民）卡申领规则》(详见背面)，保证本表填写资料属实，并自愿遵守社会保障（市民）卡申领规则的各项规定。 申领人签名： 年 月 日 （身份证复印件粘贴处，不得超出本框） 经审核，以上资料真实无误 (单位盖章确认) | 制表单位：广州市市民服务和社会保障卡管理中心 Tel 制表日期： 年 月 日 广 州 市 社 会 保 障（市 民）卡 申 领 规 则 广州市社会保障（市民）卡（以下简称社保（市民）卡）是遵循中华人民共和国劳动和社会保障部的统一规划，由广州市政府面向广州地区发行的多功能智能IC卡，目前已开通医疗保险、医院诊疗卡、住房公积金查询、养老金查询等应用功能。社保（市民）卡以“一卡多用”为目标，还将逐步开通社会保险、劳动就业、医疗卫生、金融支付等多方面的政府和社会服务。 第一条 申领登记 1.《广州市社会保障（市民）卡申领表》是申领人领取社保（市民）卡，申请使用社保（市民）卡应用功能和享受配套服务的申领资料，请申领人认真核对并提供真实有效的资料，使用钢笔或签字笔清晰、端正地填写，因申领人所提供的个人资料不清晰、不完整或错误所造成的一切损失由申领人本人承担。 （1）申领人应在“申领人基本资料”栏中认真如实填写姓名、性别、证件号码等五项基本资料。 （2）其他资料请申领人据实填写完整。 （3）申领人须提供本人的身份证（或护照、军官证）复印件，裁好并粘贴在“身份证复印件粘贴处”，粘贴时请不要超出框外。 （4）申领人须于医疗保险参保登记次月3日前，自行前往社保（市民）卡定点照相馆拍摄社保（市民）卡相片，并将相片回执沿虚线框剪下，粘贴于照片回执区。照相费用为4元/人次。 过期未照相将延迟发卡，申领人将不能按期凭卡享受医保待遇。 社保（市民）卡定点照相馆网点名单可拨务热线咨询，或登陆查询。 （5）确认申领表中的资料无误和完整后，请申领人本人在申领表“签名和确认”区中签上名字和日期确认。 2.申领表填写完成后，请申领人于参保登记次月19日前，将申领表交给单位经办人，由单位审核后盖章确认。 3．单位经办人须于参保登记次月19日后，携带本单位新参保人的申领表、工本费及其它证明材料，前往广州市医保中心上交本表、工本费，并领取社保（市民）卡。 第二条 收费标准 根据省、市物价和财政部门意见，我市社保（市民）卡工本费为每卡20元，属于行政事业性收费（收费许可证号：粤费FX0804），由申领人工作单位代收，并统一办理缴费手续。 第三条 配套服务 申领人将随社保（市民）卡获得免费使用的广州市市民电子邮箱，电子邮箱的账号和密码印制在社保（市民）卡副本背面，使用邮箱需接受并遵守《广州市市民电子邮局服务协议》（可登陆http://www. GZ查询）。 第四条 其它 1.广州市社会保障（市民）卡申领相关问题由广州市市民服务和社会保障卡管理中心负责解释。 2.详细情况请拨务热线咨询，或登陆查询。 广 州 市 市 民 电 子 邮 局 简 介 广州市市民电子邮局是由广州市政府主办，广州市信息化办公室组织建设，广州市市民服务和社会保障卡管理中心负