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附件3 医院类别医疗机构药品质量监督管理档案 （5月31日之前报食药监局市场科102室 电话 联系人：王锐） 医疗机构名称 　 注册地址 　 药剂科负责人 　 联系电话 　 经营性质 　 机构级别 　 购药渠道 本市药品批发企业 供货商家数 主要供应商名称（只写最主要的写不下写背面） 　 　 　 外埠药品批发企业 供货商家数 全部供应商名称（写全称） 　 　 　 药品生产企业 供货商家数 全部供应商名称（写全称） 　 　 　 统一招标平台 　 用药结构 用药品种总数 　 疫苗品种数量 　 中药注射剂品种数量 　 大容量注射液品种数量 　 中药饮片品种数量 　 抗生素品种数量 　 用药规模（年度流水金额） 2013年度 （万元） 2014年度 （万元） 2015年度 （万元） 2016年度 （万元） 2017年度 （万元） 　 　 　 　 　 日常监督检查中发现的问题 检查日期 发现问题简介 　 　 　 　 投诉举报情况 举报日期 举报情况简介 　 　 行政处罚情况 处罚日期 处罚情况简介 　 　 填表说明：请按医疗机构实际情况填写，并及时对相关情况进行更新，对于未涉及的项目不需填写。