肺炎的诊断与治疗.ppt

肺 炎 三院呼吸内科 钱朝霞 　　病因、发病机制和病理 1.是否发生肺炎决定于二个因素:病原体和宿主因素.病原体数量多,毒力强和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害即可发生肺炎. 2.病原体引起社区获得性肺炎的途径:空气吸入;血流播散;邻近感染部位蔓延;上呼吸道定植菌的误吸.除金葡菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外,肺炎治愈后多不遗留瘢痕,肺的结构和功能均可恢复. 分 类 一.解剖分类 1.大叶性(肺泡性)肺炎 病原体先在肺泡引起炎症,经肺泡间孔向其它肺泡扩散,致使部分或整个肺段、肺叶发生炎症病变.肺实质炎症,不累及支气管,致病菌为肺炎链球菌,x线胸片显示肺叶和肺段的实变影. 2.小叶性(支气管性)肺炎 病原体经支气管入侵,引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症.常继发于其它疾病,如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道感染以及长期卧床的危重患者.病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等.支气管腔内有分泌物,常可闻及湿罗音,无实变体征. x线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影,边缘密度浅而模糊,无实变征象.肺下叶常受累. 3.间质性肺炎 以肺间质为主的炎症,可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫引起.累及支气管壁及其周围组织,有肺泡壁增生及间质水肿,因病变在肺间质,故呼吸道症状轻,异常体征少. x线显示一侧或双侧肺下部的不规则条索状影.,从肺门向外展开,可呈网状,其间可有小片肺不张影. 二. 病因分类 1.细菌性肺炎 可分为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单孢菌等. 2.非典型病原体所致肺炎 如军团菌、支原体和衣原体等. 3.病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等. 4.真菌性肺炎 如白念珠菌、曲霉菌、放线菌等. 5.其它病原菌所致肺炎 如立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫等. 6.理化因素所致的肺炎 如放射性损伤引起的放射性肺炎,胃酸吸入引起的化学性肺炎等. 　　　　　 三.患病环境分类: 1.社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是指在医院外患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的炎症. 　 诊断依据 1)新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛 2)发热 3)肺实变体征和(或)湿性罗音 4)WBC10×109或4×109 /L,伴或不伴核左移 5)胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液. 以上1-4项中任何一项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断.常见病原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体. 2.医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)亦称医院内肺炎,是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期,而于入院48小时后在医院内发生的肺炎.其临床诊断依据与CAP相同,但其临床表现、实验室和影像学所见的诊断特异性甚低,应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等鉴别. HAP 无感染高危患者的常见病原体依次为:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等. 有感染高危患者的常见病原体依次为:金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等. 临床表现 1.咳嗽、咳痰,或原有呼吸道症状加重,并出现脓性痰或血痰,伴或不伴胸痛,多伴有发热.病变范围大者可有呼吸困难,呼吸窘迫 2.体征:早期无异常,重症可有RR 增快、鼻翼扇动、发绀;肺实变体征,如叩浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等,也可闻及湿罗音,并发胸液可有胸液体征. 诊断与鉴别诊断: 一.确定肺炎诊断 肺炎常需与下列疾病鉴别 1.肺结核 多有全身中毒症状,如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等.X线病变多在肺尖和锁骨上下,密度不均,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散.痰中可找到结核分枝杆菌.一般抗菌药物治疗无效. 2.肺癌 多无急性感染中毒症状,有时痰中带血丝.WBC计数不高,痰中发现癌细胞可确诊.可伴阻塞性肺炎、阻塞性肺不张、肺门淋巴结肿大.若经抗生素治疗肺炎不易消散,或反复在同一部位出现炎症,特别有吸烟史及年龄较大者,需进一步行CT、MRI 、纤支镜和痰脱落细胞等检查,以免