杂物电梯施工自检报告最新2018.DOC

2 杂物电梯施工自检报告 使用单位名称： 注 册 代 码 ： 设 备 品 种 ：□曳引驱动杂物电梯 □强制驱动杂物电梯 □液压驱动杂物电梯 单位内部编号： □安装 □改造 □重大维修 施工单位名称： 自 检 日 期： 说 明 1、本报告适用于湖南省内杂物电梯安装、改造、重大修理施工单位自检。 2、本报告为依据TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（含第1、2号修改单）要求制定。施工单位依据产品的特点增加相应自检项目时，允许采用产品制造单位企业编制增加的自检项目，其格式应符合本报告要求，并填写在“企业自检补充项目”栏内。 3、本报告中各自检项目的“自检结果”栏应填写“符合”、“不符合”、“无此项”等内容，可分别用于对应的“√”、“×”、“-”来表示。对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，遇特殊情况，可以填写“因……….（原因）未检”、“待检”等，增加项目多或难以表述清楚的，可另加副页描述并在“自检结果”栏中填写“见附页XX”。 4、本报告中要求测试数据的项目必须在“自检结果”栏中填入实测或计算处理后的数据，数据的转移按照原始数据填写，对于测量数据按照数据修约要求填写。 5、本报告中各自检项目的“结论”栏应填写“合格”、“不合格”、“无此项“等内容，可分别用对应的“√”、“×”、“-”来表示。 6、本报告中各自检项目的“结论”栏应填写“合格”、“不合格”、“复检合格”和“复检不合格”四种结论。 7、 自检报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔或签字笔填写，内容应清楚，字迹应工整。需要修改时应在每处用双横线划改，且保留原始字迹，并在旁边签署修改人姓名、时间。 8、 施工自检报告应由施工单位批准人、施工自检人员和使用单位、制造单位项目负责人签字和盖章。若无相关人员签名、未填写自检日期或未加盖相关单位公章或专用章的自检报告无效。 9、 施工单位应在电梯整机监督检验前，向受理的检验机构提供本报告副本备存；同时应将隐蔽工程安装图样等施工过程检测记录，作为本报告的附页一并提供。 10、本报告应由施工工单位出具整机制造单位确认。 11、本报告书一式三份，由特种设备检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 施工单位地址： 联 系 电 话： PAGE \* MERGEFORMAT 2 PAGE \* MERGEFORMAT 2 PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 产权/使用单位名称 使用单位地址 安全管理员/电话 产品编号 使用登记证编号 单位内部编号 型号 制造单位名称 生产许可证编号 制造日期 施工单位名称 施工合同编号 联系人/联系电话 施工许可证编号 施工许可证有效期 设备地址 设备地点 开工日期 竣工日期 维保单位名称 紧急救援电话 额定速度 额定载重量 Kg 层站门数 层 站 门 控制方式 轿厢尺寸（mm) 长： mm宽： mm高： mm 开门方式 控制柜型号： 编号： 破裂阀、节流阀型号： 编号： 限速器型号： 编号： 驱动主机/液压泵站型号： 编号： 安全钳型号： 编号： 门锁型号： 含所有电子元件的安全电路型号： 编号： 检验依据 TSG T7006-2012?电梯监督检验和定期检验规则一杂物电梯? 现场条件 温度： 湿度： 电压： 1 用电是否安全□ 2 现