胸腔镜在普胸外科中的作用教学课件.ppt

胸腹腔镜联合食管癌根治术 胸部体位 左侧侧俯卧位 采用人工二氧化碳气胸（8-10mmHg） * 胸部4个小切口： 腋中后线6th 1厘米--胸腔镜 肩胛下角下偏前6th 0.5厘米 肩胛下角下偏前9th 1厘米 腋中后线3、4th 0.5厘米 * * 腹部切口 * 游离颈部食管，放置吻合器钉砧，腹部5厘米小切口，制作管状胃 * 将胃从食管床路径上提至颈部 颈部将管胃从食管床拖出 腹腔镜观察管胃有无张力及扭转 * 消化道重建的路径 前纵隔（胸骨后） 不易扭转 血供差 食管床放疗好 后纵隔（食管床） 血供好 易扭转 * 手工吻合 器械吻合 食管胃颈部吻合 * 纵隔淋巴结清扫----有争议 胸腔镜下右侧后纵隔暴露良好，加之胸腔镜的放大作用，清扫食管旁、隆突下、上纵隔淋巴结----没问题 国内外研究证明胸腔镜在胸部淋巴结清扫方面可达到常规开胸三切口手术效果 VATS食管癌根治术的淋巴结清扫 * VATS食管癌根治术 国内外文献认为VATS行食管癌根治安全可行 适用于一般情况或肺功能较差不能耐受常规开胸手术的患者 术后死亡率及并发症发生率低于常规手术 与常规手术之间长期生存率的差别尚无定论 * 食管平滑肌瘤 * 适应症 肿瘤>1.5cm；胸段食管各部位单发或多发平滑肌瘤；肿瘤形态圆形或卵圆形最好，螺旋形等不规则形平滑肌瘤手术易损伤食管粘膜，可以行粘膜修补 术中胃镜定位 肌层间断缝合 * * 展 望 * 现代外科发展趋势之一是手术局限化、微创化和智能化，随着高精技术、计算机技术、数码技术和电脑智能化技术的发展，胸部微创时代已经到来，有人说21世纪随着微创技术的发展，外科医生的双手将部分从传统手术刀上退出来，进入操纵内镜和微创器械的手术时代 三维胸腔镜手术（3D VATS） 机器人胸腔镜手术（Robotic VATS,RVATS） 经自然腔道内镜手术(Natural Orifice Trans-Luminal Endoscopic Surgery,NOTES) * 谢 谢 * * 手术步骤 肺大疱切除：经一个套管插入肺抓钳夹住大疱，经另一个套管插入内镜切割缝合器，在胸腔镜监视下，距大疱基底0.5cm～1.0cm的正常肺组织处切除肺大疱。有时需要2～3次切割缝合才能完成大疱切除 微小的肺大疱：结扎术(Ligasure)，低能量电灼 * * 手术步骤 胸膜粘连固定： ①胸膜机械性磨擦 ②无菌滑石粉胸膜固定 ③壁层胸膜剥脱 检查无漏气后置管、关胸 * 肺楔形切除术 * 适应症 周围型肺良性肿瘤 性质未定的肺结节 孤立性肺转移瘤 心肺功能差，不能耐受开胸手术的T1N0M0周围型非小细胞肺癌 * VATS在肺结节诊断中的作用 对于位于肺周边、经细胞学和纤支镜检查未能确诊的病例适宜行VATS检查 >1cm的病变可术中直接观察、器械或手直接触摸定位；<1cm的病变最好术前行CT引导下的细针穿刺定位，注射亚甲蓝、置入导引钢丝（Hookwire） * * * 肺叶切除术 * 适应症 非小细胞肺癌：周围型（<6cm）；部分中央型（≤2cm且与叶支气管无关） 良性病变：炎性假瘤，肺错构瘤，肺囊肿，结核球，肺隔离症，硬化性血管瘤等？ 肺内淋巴瘤 * 禁忌症 周围型肺癌（肿块直径>6cm）?；中央型肺癌（>2cm且与叶支气管有关）？ 淋巴结钙化、与血管致密粘连 肺与胸壁广泛致密粘连 不能耐受单肺通气者 * 手术方法 手术切口 1、置镜孔：第7或第8肋间腋中线，1.5cm 2、主操作切口：腋前线与锁骨中线之间，4cm 上肺叶：第3或4 肋间 下肺叶：第5 肋间 右中肺叶：第4肋间 3、副操作孔：肩胛下角线，2cm * 手术方法 血管、支气管、肺裂的处理 肺裂完全：首先处理肺静脉，支气管、肺动脉顺序不限 肺裂不完全：首先处理肺静脉，再先后处理支气管、肺动脉，最后处理肺裂（Fissureless Technique） * * 肺癌手术根治标准--2005年国际肺癌学会（IASLC） 切除3组以上的肺内或肺门淋巴结外 还至少切除来源于纵隔的3组淋巴结: 1.右上、中叶肺癌—隆突下淋巴结和上纵隔中的至少两组淋巴结 2.右下叶肺癌—气管支气管、隆突下淋巴结和下肺韧带淋巴结（或食管旁淋巴结） 3.左上叶肺癌—主动脉弓下、隆突下和前纵隔淋巴结 4.左下叶肺癌—隆突下、食管旁和下肺韧带淋巴结 * NCCN非小细胞肺癌临床实践指南（中国版），2008年 完全性切除 1.所有切缘组织为阴性 2.系统性淋巴结清扫必须包括6组淋巴结，其中3组为肺内