2019年公共场所卫生许可（首次）.docVIP

非试点区域适用 非试点区域适用 公共场所卫生许可（首次） 申请表 申请单位（公章） 申请日期 山西省卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1、本申请表用于公共场所初次申领卫生许可证。 2、本申请表可从山西省卫生和计划生育委员会网站——政务服务——办事指南栏目内下载使用。网址/。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧碍鳝绢懣硯涛镕頃赎巯驂雞虯从躜鞯烧。 3、本申请表申报内容均需打印，填报内容应完整、清晰、准确，不得涂改。 4、申报资料按申请表中的“所附材料目录”顺序编号排列，首页应编制资料目录。 5、申报资料除原件外，应用A4规格纸打印或复印，不得使用传真件。 6、申报资料中除申请表及检验机构出具的检验报告原件外，所有资料应逐页加盖申报单位印章。 7、“申请许可项目”应按照《公共场所卫生管理条例》规定的类别进行填写。 8、申报企业请自行到山西省卫生和计划生育委员会行政审批处办理（地址：太原市坞城南路50号 电话：0351-7731410）。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測樅锯鳗鲮詣鋃陉蛮苎覺藍驳驂签拋敘睑绑。 9、申报材料一式二份，一份由省级卫生计生行政部门备案，一份由省卫生监督机构存档。 申请单位名称 统一社会信用代码 经营地址 法定代表人/负责人 经济类型 卫生安全责任人 职工总人数 联系电话 持健康合格证明人数 固定资产（万元） 经营面积 申请许可项目 所附资料目录（按顺序排列）： 1、《公共场所卫生许可（首次）申请表》； 2、法定代表人或负责人身份证(供核验)； 3、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图； 4、公共场所卫生管理制度； 5、从业人员（包括临时工）的名单和相应的健康合格证明； 6、公共场所卫生检测或评价报告； 7、使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或评价报告。 现场审查意见及许可项目： 现场监督员签字： 科室负责人签字： （公 章） 监督所负责人签字： 年 　 月 　 日 审查意见： 行政审批处经办人员签字： 年 月 　 日 审核意见： 行政审批处负责人签字： 年 月 　 日 审批意见： （公 章） 负责人签字： 年　 月 　 日 发证日期： 年 月 日 编 号： 晋卫公字[ ]第 号 有效期限：自 年 月 日至 年 月 日 试点区适用 山西省公共场所卫生许可申请表 (初次) 申请单位（公章） 申请日期 山西省卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1、本申请表用于公共场所初次申领卫生许可证、增加经营项目和变更经营场所地址。 2、本申请表可从山西省卫生和计划生育委员会网站——政务服务——办事指南栏目内下载使用。网址/。残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒東戇鳖納们怿碩洒